Multimed 2014; 19(1)
Enero-Marzo
Tumor mucoepidermoide de
la glándula parótida. Presentación de un caso.
Mucoepidermal tumor of the parotide gland. A
case presentation
Manuel Estrada Sarmiento; 1 Abel Vargas
Ramos; 2 Jorge Moreno Pérez; 3 Isel Virelles Espinosa. 4
1 Especialista de Segundo
Grado en Cirugía Máxilo Facial. Master en Urgencias Estomatológicas.
Profesor Auxiliar y Consultante. Hospital Provincial Carlos Manuel de Céspedes.
Bayamo. Granma. E-mail: mesarmiento.grm@infomed.sld.cu
2 Especialista
de Primer Grado en Cirugía Máxilo Facial.
Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Master en Urgencias Estomatológicas. Asistente. Hospital
Provincial Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. Granma
3 Especialista de Primer Grado en Cirugía Máxilo Facial. Instructor. Hospital Provincial
Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. Granma.
4 Licenciada en Enfermería.
Asistente. Clínica de Especialidades Médicas. Bayamo. Granma.
RESUMEN
Se presenta el caso de
un paciente varón de 80 años de edad con carcinoma Epidermoide de la glándula parótida izquierda infiltrante que recibió tratamiento
quirúrgico. Se describe el acto quirúrgico con un resultado final satisfactorio.
Descriptores DeCS: CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS/etiología;
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS/epidemiología;
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS/diagnóstico; CARCINOMA DE CÉLULAS
ESCAMOSAS/cirugía; GLÁNDULA
PARÓTIDA/cirugía.
ABSTRACT
It
was presented the case of an 80 year- old- male patient with epidermal
carcinoma of the infiltrating left parotid gland, who received surgical
treatment. The surgical procedure was described with a satisfactory final
result.
Subject heading: SQUAMOUS CELL CARCINOMA/etiology; SQUAMOUS CELL CARCINOMA/epidemiology; SQUAMOUS CELL CARCINOMA/diagnosis; SQUAMOUS CELL CARCINOMA/surgery; PAROTID GLAND/surgery.
INTRODUCCIÓN
El carcinoma mucoepidermoides, se define como una neoplasia
maligna epitelial de glándulas salivales que se produce por proliferación de
células secretoras. Fue descrito por primera vez por Stewart, Foote y Becker en
1945. 1, 2
Histopatológicamente presenta células mucosecretoras, células intermedias y células epidermoides, 1,3-6 Se clasifica dependiendo del componente quístico, invasión perineural, necrosis, actividad mitótica y pleomorfismo en 3 grados: bajo, intermedio y alto. En el de bajo grado de malignidad se encuentran los tres tipos de células, aunque las células predominantes son las mucosecretoras; en el de alto grado de malignidad, existen islas sólidas de células epidermoides e intermedias, con pleomorfismo y actividad mitótica, y las células mucosecretoras son escasas. En el grado intermedio, las características varían de neoplasias de bajo grado a las de alto grado de malignidad
Epidemiología
Representa aproximadamente
10-15% de todas las neoplasias de glándulas salivales, 3,4 3- 5% de neoplasias de cabeza y cuello, 5,6 22-30 % de neoplasias malignas de glándulas salivares, siendo la parótida la más
frecuente, significando el 20%. Se
observa más frecuente en mujeres, con una relación mujeres/varones de 3:2. 1, 3,5
Etiología
Se desarrollan a
partir de proliferaciones neoplasticas de los
conductos que tienen propiedades de producir mucus o de presentar características
Epidermoide.
Clínica
Existen dos formas de
comportamiento y presentación: bajo grado de malignidad (aproximadamente el 80%
de los casos) y alto grado de malignidad. Los de bajo grado de malignidad se
presentan como un tumor circunscrito, no doloroso, de crecimiento lento, consistencia
sólida y poca capacidad invasiva. Los de alto grado de malignidad se
manifiestan como un tumor de crecimiento rápido al que se añade rápidamente
dolor, parálisis facial y adenopatías cervicales. Estas formas de mayor malignidad
también tienen una notable capacidad de diseminación a distancia. 1-3, 6
Este tumor
fue descrito por primera vez en 1945 por Stewart, Foote y Becker. 2
Diagnóstico
Se confirma con el
estudio histológico de la pieza extirpada. 7
Tratamiento
El tratamiento es
quirúrgico, realizando una parotidectomía con preservación del nervio facial
cuando no se haya afectado. En el caso de los tumores de alto grado de malignidad
se suele asociar vaciamiento cervical y radioterapia postoperatoria. Los
tumores de bajo grado presentan una buena curación con una supervivencia a los
5 años del 90%, mientras que para los de alto grado de malignidad se sitúa
alrededor del 40% a 5 años. 8-10
Características Clínicas
Estos
tumores constituyen del 2 al 9 % de los tumores de las glándulas salivales. Se
observan con mayor frecuencia en la 4ta y 5ta década de la vida, no tienen
preferencia por ningún sexo, aunque es ligeramente mas frecuente en el
femenino. Se presenta como una masa indolora, generalmente en la glándula parótida
que puede variar desde algunos milímetros hasta unos centímetros. El tiempo de
evolución puede variar desde algunas semanas hasta 10 o más años. La lesión
puede ser encapsulada, circunscrita o difusa, puede acompañarse de dolor y en
ocasiones por parálisis del nervio
facial. 10
La
evolución de los tumores de bajo grado malignidad recuerdan al tumor mixto, mientras que los más malignos
recuerdan al carcinoma. Producen metástasis a linfáticos, piel, huesos,
pulmones y cerebro.
Diagnóstico Diferencial
Hay que
diferéncialo de:
Carcinoma
Adenoquístico:
Puede
crecer en cualquiera de las glándulas salivales, afecta por igual a uno y otro
sexo, se produce con mayor frecuencia entre la 4ta y 5ta década de vida. Tiene
predilección por la parótida es la más frecuente de las neoplasias de glándulas
salivales intrabucalmente, su sitio de preferencia es el paladar, mucosa del
carrillo labio, lengua y encía.
Adenocarcinoma:
Es
encapsulado y lobulado, se presenta en personas de edad media, aunque con
preferencia en la parótida, puede encontrarse en otras glándulas principales o
en las accesorias, tiene una ligera predilección por el sexo femenino, las
características evolutivas son variables, es por lo general de crecimiento lento y de naturaleza movible, se halla
bien delimitado y es asintomático, en otras ocasiones es de crecimiento rápido,
consistencia dura y se halla fijo a la piel y a planos profundos.
Carcinoma
Anaplásico:
Carcinoma
Epidermoide:
Tiene
marcada selectividad por las glándulas parótidas y, secundariamente por las submaxilares,
es más frecuente en el hombre, crecimiento rápido, causa dolor desde el inicio,
parálisis facial y fijación a piel, consistencia leñosa. Produce metástasis
temprana, tiene propiedades infiltrativas, aparece con más frecuencia en la parótida
y submaxilar, puede surgir en las accesorias. 9
Carcinoma sobre un adenoma pleomorfo:
Tumoración parotidea,
asintomático y que bruscamente inicia un rápido crecimiento, a menudo con
dolores y parálisis del nervio facial.
Tratamiento
El
tratamiento de este tumor es quirúrgico. Como todo tumor maligno debe
procederse con radicalidad, eliminando el nervio facial si esta comprometido
con el tumor.
Pronóstico
El pronóstico depende de la etapa clínica, grado histológico y
tratamiento. La supervivencia a 5 años para el carcinomas
mucoepidermoides es de 50 % y aumenta hasta 90-100 % en los de bajo grado de
malignidad; en aquellos de alto grado de malignidad es de 26% , y además existe
un 50 % de de probabilidades de que presenten metástasis. 6 Pueden recidivar en el 60%
de los pacientes con una sobrevivencia de 30% después de los 5 años. 6,7
Se presenta el caso de ZMR, masculino de 80 años de edad, procedencia
rural color de la piel blanca, antecedentes de angina de pecho e hipertensión
arterial compensado, con historia de haber fumado por 30 años y haber notado
hace 8 meses aumento de volumen pequeño en región parotidea izquierda, no
dolorosa que fue creciendo paulatinamente y desde hace 3 meses ha tenido
crecimiento marcadamente rápido, consistencia duro pétrea y tendencia a fijarse
a piel.
Examen
Físico Regional.
Cara: Asimetría facial dada por aumento de volumen en región parotidea
izquierda de aproximadamente
Figura 1. Paciente con tumoración en región parotidea izquierda, con diseño de la incisión.
Se indican
estudios hematológicos y química completa los cuales arrojan cifras dentro de
límites normales, Rx. tórax en busca de metástasis pulmonares negativo y ultrasonido
abdominal y de cuello en busca de metástasis en esos sitios negativo. TAC de cráneo # 130117 busca de metástasis,
negativa.
Se discute
el caso en el colectivo del servicio y se evaluar en consulta multidisciplinaria
de cabeza y cuello para definir conducta definitiva donde se el tratamiento
quirúrgico parotidectomía total sin conservación del nervio facial por la toma
evidente del mismo debido a la parálisis facial que presentaba el paciente
instalada con una impresión diagnóstica de carcinoma mucoepidermoide de
parótida izquierda.
Descripción del acto quirúrgico
Paciente decúbito supino en mesa quirúrgica bajo anestesia general orotraqueal. Antisepsia del campo operatorio con hibitane ac.0,01% . Colocación de paños de campo. Incisión en S itálica modificada (Fig.2) para incluir piel dañada con la lesión tumoral de piel y tejido celular subcutáneo. Disección roma de los colgajos anterior y posterior, seguidamente se procede a la eliminación de la masa tumoral conjuntamente con el nervio facial y los restos de glándula parótida (Fig 3). Hemostasia. Lavado abundante con Iodo Povidona y suero fisiológico, colocación de drenaje Penrose, sutura (Fig.4) y colocación de vendaje.
Figura 2. Exéresis del lóbulo superficial de la
glándula parótida izquierda con la tumoración.
Figura 3. Tumoración resecada.
Figura 4: Paciente suturado.
Una vez
pasado el post operatorio inmediato y mediato en la institución es egresado el
paciente y seguido por consulta externa a los 7,15, 21 y 30 treinta días. Una
vez recibido el resultado histológico B-13-284 que confirmó el diagnóstico de
Carcinoma Mucoepidermoide es reevaluado nuevamente en consulta
multidisciplinaria de cabeza y cuello donde se decide complementar la cirugía con
QTR-RTP y HR3 (nimotuzumab).
El paciente
ha tenido una evolución satisfactoria sin recidiva tumoral y buena calidad de
vida. (fig. 5)
Figura 5: Postoperatorio a los tres meses.
DISCUSIÓN
El estudio de las
neoplasias de las glándulas salivales constituye uno de los problemas más
complejos de la enfermedad tumoral de la cabeza y el cuello. 1-4
El carcinoma mucoepidermoide cuando se presenta en glándulas mayores es circunscrito y móvil, se parece a un
adenoma pleomorfo; el dolor y parálisis facial no son características iniciales,
pero cuando se presentan corresponden a neoplasias de alto grado de malignidad.
Se acepta su mayor
incidencia entre los 50 - 70 años de
edad, distribuidos por igual en varones y en mujeres.
El manejo adecuado de
estos tumores exige un diagnóstico preciso por parte del patólogo y la
intervención acertada del cirujano. 3 Cuando es de bajo grado de
malignidad se sugiere una cirugía
extensa, más no mutilante, seguimiento a largo plazo y si es necesario un PET
para demostrar la ausencia de metástasis.
El pronóstico para este
paciente con carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de malignidad es bueno ya
que tiene una morfodiferenciación a células mucosecretoras, sin la presencia de metástasis por lo que se da un pronóstico de sobrevida de
más del 80% a cinco años.
Otras investigaciones sobre tumores malignos de las glándulas salivales mayores, destacan al carcinoma mucoepidermoide preferentemente en la parótida. 4-7
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Recibido:
11 de noviembre del 2014.
Aprobado:
4 de diciembre del 2014.