Multimed 2014; 19(1)
Enero-Marzo
Seminoma gonadal retroperitoneal como causa poco frecuente de
oclusión intestinal mecánica.
Presentación de caso.
Retro- peritoneal gonadal
seminoma as an infrequent cause of mechanic intestinal occlusion. A
case presentation
José Luis Nápoles López; 1 Everardo Ricardo Hijuelos; 2 Manuel Pérez Suárez; 3 Jacobo Araluce Bertot. 4
1 Especialista de Primer Grado en
Cirugía General. Máster en Procedimientos Diagnósticos en la Atención Primaria
de Salud. Asistente. Hospital Provincial Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo.
Granma.
2 Especialista de Segundo Grado en
Cirugía General. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar. Hospital
Provincial Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. Granma.
3 Especialista de Segundo Grado en
Cirugía General. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar. Hospital
Provincial Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. Granma.
4 Especialista de Segundo Grado en
Cirugía Pediátrica. Especialista de Primer Grado en Administración de Salud.
Profesor Consultante. Hospital Provincial Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo.
Granma.
RESUMEN
Introducción: las neoplasias testiculares de células germinales
están entre el 1-3% de los tumores del hombre y el 4% de todos los tumores del
sistema genitourinario. La frecuencia de estas neoplasias ha venido en aumento
y se han hecho más frecuentes en varones jóvenes de
Presentación de caso: se presenta el caso de un paciente masculino de
53 años, atendido por urgencia, en el servicio de cirugía del Hospital General
Provincial Docente “Carlos Manuel de Céspedes” en junio del 2013, con el
diagnostico de oclusión intestinal mecánica.
Discusión: el cáncer de testículo supone el paradigma de un
tumor curable, y actualmente se siguen diseñando nuevas estrategias de
tratamiento para conseguir, por un lado, una mejor supervivencia en aquellos
pacientes de peor pronóstico y, por otro, intentar reducir las toxicidades tardías.
La enfermedad se diagnostica en estadio clínico I en el 70% de los casos,
con ausencia de metástasis regional y a
distancia, con una tasa de curación mayor de 95% independiente de si se
administra o no terapia adyuvante post orquiectomia.
Conclusión: con esta presentación se pretende presentar un caso poco frecuente de oclusión
intestinal mecánica, actualizar el conocimiento acerca de los tumores
testiculares y llamar la atención acerca de la importancia del adecuado examen
físico de los genitales en las consultas, por parte de pediatras, médicos de familia, clínicos y cirujanos, que
permitan un diagnóstico precoz de las criptorquidias y otras malformaciones
genitales para evitar el desarrollo del
cáncer gonadal fácilmente diagnosticable con un uso correcto del método
clínico.
Descriptores DeCS: SEMINOMA
/cirugía; OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.
ABSTRACT
Introduction: the testicular neoplasias
of germinal cells are between 1-3 % of tumors in men and 4% of all tumors of
the genital urinary system. The frequency of these neoplasias has increased and
it has become more frequent in young men of 20 to 40 years, with an average age
of 32 years and an incidence in the most productive stage of the person.
Case presentation: it is presented the case of
a 53 year old patient, assisted in the emergency service of surgery at Carlos
Manuel de Céspedes General Teaching Province Hospital in June, 2013, with the
diagnostic of mechanical intestinal occlusion.
Discussion: testicular cancer is a
paradigm of a curable tumor and nowadays there are designed new strategies of
treatment to obtain, on one hand, a better survival in the patients with worse
prognosis, and on the other hand, the late toxicities are attempted to be
reduced. The disease is reduced in clinical stage I in 70 % of the cases, with
the absence of regional metastasis in the distance, with a healing rate over 95
%, no matter if the post orchiectomy adjuvant therapy is provided or not.
Conclusion: with this presentation it
is intended to present an infrequent case of mechanical intestinal occlusion,
updating the knowledge about the testicular tumors and emphasizing the
importance of the proper physical examination of genitals in the consultations,
performed by pediatricians, family doctors, clinics and surgeons, who favor a
precocious diagnosis of cryptorchidism and other genital anomalies, to avoid
the gonadal cancer, easily diagnosed with a proper use of the clinical method.
Subject heading: SEMINOMA /surgery; INTESTINAL OBSTRUCTION.
INTRODUCCIÓN
Las
neoplasias testiculares de células germinales están entre el 1-3% de los
tumores del hombre y el 4% de todos los tumores del sistema genitourinario. La
frecuencia de estas neoplasias ha venido en aumento y se han hecho más
frecuentes en varones jóvenes de
Los tumores
de células germinales (TCG), cuya causa no está claramente establecida, se
derivan de las células germinales primordiales, que en la vida embrionaria
migran desde el sistema nervioso central primitivo hasta localizarse en las
gónadas. Se cree que un bloqueo en la maduración de las células germinales,
iniciado desde la vida fetal, e inducido posiblemente por alteraciones en el
microambiente celular pueda originarlos. 6
De
todos los tumores primarios del testículo del 90-95% se originan en las células
germinales. Estos tumores se dividen en dos grupos: seminomatosos y no seminomatoso. Los seminomatosos se caracterizan por la presencia de seminoma, únicamente.
Histológicamente pueden ser: clásicos
(los más recuentes), anaplásicos y espermatociticos mientras que los no seminomatosos clasifican como: carcinoma embrionario,
tumor de saco vitelino, coriocarcinoma y/o teratoma maduro e inmaduro.
Además, los TCG se caracterizan por formar combinaciones de dos o más tipos
diferentes de tumores 3- 5 y han sido relacionados con diversos factores de
riesgos (congénitos y adquiridos) como malformaciones
congénitas (hipospadia y criptorquidia), disfunción endocrina, síndromes
intersexuales, raza blanca, factores genéticos. Entre los factores adquiridos
se señalan alto nivel estrogénico,
nutrición infantil, estilos de vida occidental (poco ejercicio, abuso de dietas hipocalóricas, ocupación laboral (soldadores,
pintores, ebanistas), traumatismo o torsión del testículo, atrofia
testicular (inespecífica o asociada a la parotiditis epidémica), hernia,
carcinógenos químicos, tóxicos, exposiciones a radiaciones y a elevadas
temperaturas. Sin embargo el factor más
documentado ha sido la criptorquidia. 2-4, 7
La mayoría
de los autores describen que el 35.7% de los tumores testiculares de células
gonadales son seminomatosos mientras que los tumores no seminomatosos se presentan en el 64.2%, 3
Es importante destacar el papel fundamental del
autoexamen, y el examen que deben realizar los médicos a pacientes de riesgo y durante el examen genital
de los niños en las áreas de salud. 7 Para pesquisar esta enfermedad en
etapas iniciales, se debe tener en consideración que la presentación clásica de
estos tumores es un nódulo o hinchazón, ambos indoloros, de crecimiento lento,
en la gónada afectada, detectado por el paciente o su pareja. Solamente en el 10% de los casos,
el síntoma inicial es el dolor agudo como consecuencia de necrosis o una
hemorragia intragonadal o una orquiepididimitis asociada. 7,8 Es más
frecuente del lado derecho, al igual que la criptorquidia. Del 1-2%
son bilaterales. Los bilaterales pueden ocurrir de manera sincrónica o
asincrónica, pero tienden a ser del mismo tipo histológico. El 1% de los pacientes operados por cáncer de
testículo desarrollan un cáncer en el testículo contralateral. 1, 4
Manifestaciones extragonadales pueden verse como masas ganglionares o tumores abdominales y algunos casos de
ginecomastia por acción hormonal. 1, 4,7,9Los
tumores extragonadales generalmente se localizan en
el retroperitoneo como tumor primario, o por diseminación temprana de un primario testicular,
siendo rara la localización mediastinal (del 2% al 5%
de todos los tumores germinales). Corresponden también al 2% de las neoplasias
intracraneales, con predominio de la región pineal (51%) y supraselar (30%), existen localizaciones menos frecuentes como el sacro, tiroides, senos paranasales y tejidos
blandos de cabeza y cuello. 6, 10
EL cuadro clínico, los estudios imagenológicos (tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, ecografía) y
humorales (hemograma, eritrosedimentación,
alfa feto proteína, Beta-gonadotropina coriónica humana, deshidrogenasa láctica) confirman el diagnóstico, determinan la
extensión, la estadificación, así como
la elección del tratamiento. 1, 4,
5, 7. El diagnóstico y el tratamiento precoz son básicos, y especialmente
para su pronóstico a largo plazo. En más del 70% de los pacientes la enfermedad
se diagnostica en estadio I. En la actualidad, los tumores testiculares
presentan tasas de curación excelentes, debido principalmente al diagnóstico
temprano y a su extrema sensibilidad a la quimio y radioterapia. 1,11
Las metástasis van primeramente por vía linfática a
los ganglios lumboaórticos, aparecen frecuentemente
nódulos a nivel de la desembocadura de la vena renal izquierda y en la vena cava.
Siempre hay drenaje linfático cruzado a este nivel. Después se comprometen los
ganglios mediastínicos y supraclaviculares.1,4,5,7 La difusión de las metástasis por vía sanguínea
es más tardía y puede comprometer los pulmones y el hígado.7
Es importante determinar el grado de
diseminación del cáncer a otras partes del cuerpo. En el estadio I, el cáncer
no se ha diseminado más allá del testículo, en el estadio II, se ha diseminado
a los ganglios linfáticos en el abdomen y en el estadio III, se ha diseminado
más allá de los ganglios linfáticos (podría haber alcanzado el hígado, los
pulmones o el cerebro. 1
Según el tipo histológico del tumor y el estadio,
el tratamiento se efectúa en base a tres recursos: la cirugía, la radioterapia
y la quimioterapia. 1, 2, 4, 7 La cirugía fundamental es la orquidectomía radical o ampliada La maniobra extractiva
debe hacerse con ligadura previa del cordón espermático y nunca se debe abrir,
puncionar o tomar muestra para biopsia para evitar metástasis. 7
La segunda fase de la cirugía es la linfadenectomía lumboaórtica que
se indica en los pacientes con tumores no seminomatosos o disembriomas en estadío I
y II.7
La radioterapia que se efectúa con bomba de cobalto
o acelerador lineal se usa como tratamiento complementario en todos los seminomas, ya que son bien sensibles. Se debe irradiar los ganglios ilíacos, lumboaórticos, mediastino y espacio supraclavicular. Se
alcanza la curación del 100% en el estadio I y 98% para el estadio II. Los seminomas en estadio III deben ser sometidos a
quimioterapia.7
La quimioterapia está indicada en todos los tumores
testiculares no seminomatosos. Se utiliza la
combinación de cisplatino, vinblastina y bleomicina (PVB).7
Se trata de un paciente masculino de raza mestiza, de
53 años de edad, con antecedentes de criptorquidia derecha, que acude al médico
de familia por presentar dolor abdominal de tipo
cólico, de tres días de evolución, asociado a vómitos amplios y no expulsión de
heces ni gases por vía rectal y es remitido al cuerpo de guardia del hospital.
APP.
Criptorquidia derecha.
Examen físico general
Lengua seca,
tensión arterial de 100/70 mm Hg, frecuencia cardíaca de 110/min.
Examen físico del abdomen
Gran distensión abdominal asimétrica con palpación
de una masa localizada en hipogastrio y fosa ilíaca derecha, voluminosa, fija, pétrea, irregular y no dolorosa.
Ruidos hidroaéreos de lucha.
Examen físico genital
Se palpa el testículo izquierdo de aspecto, tamaño y
consistencia normal.
Bolsa escrotal derecha vacía.
Complementarios de
laboratorio clínico de urgencia
Hemograma con diferencial:
Hemoglobina: 10.6 g/L. Hematocrito: 54 vol%. Leucocitos: 10X109
Polimorfonucleares: 0.54. Linfocitos: 0.44. Eosinófilos: 0.02
Glucemia: 3.8 mmol/L.
Creatinina: 109 umol/L
Exámenes imageneológicos:
Ultrasonido abdominal: Presenta imagen compleja,
baja ecogenicidad, de bordes irregulares, que ocupa
hipogastrio y fosa iliaca derecha, con asas intestinales dilatadas por
encima.
Radiografía simple de abdomen de pie: distensión de
asas intestinales y niveles hidroaéreos en escalera.
Se ingresa de urgencia con el diagnóstico de
oclusión intestinal mecánica por tumor abdominal. Se indican medidas para
descomprimir el intestino, se corrigen los trastornos hidroelectrolíticos y
ácido básico, y se administran antimicrobianos; a las 6 horas se repite
radiografía de abdomen simple donde se mantiene el patrón oclusivo y se decide
operar de urgencia con el diagnóstico presuntivo de oclusión intestinal por
tumor testicular intrabdominal.
En la
laparotomía exploradora se corrobora la distensión de asas intestinales
delgadas y gruesas hasta la unión rectosigmoidea provocada por un gran tumor retroperitoneal blanco nacarado que infiltra la
pelvis y el recto, que resultó irresecable, permitiendo sólo toma de biopsia
incisional del tumor y transversostomía con fines descompresivos. El paciente tuvo una adecuada evolución
postoperatoria y fue egresado siete días después con seguimiento por consulta
externa de oncología.
DISCUSIÓN
Se presenta un caso de un
paciente de 53 años con un tumor testicular derecho de células germinales cuyo
debut fue una oclusión intestinal mecánica, aspecto sumamente raro de acuerdo a
la literatura revisada. Se le realizó laparotomía exploradora de urgencia, se
encontró tumor de gran tamaño nacarado, adherido, firme, que infiltraba la pelvis inferior, que no permitió su resección, solo pudo
hacerse la exéresis de una pequeña toma
de muestra para biopsia del tumor y
colostomía derivativa.
Los seminomas son tumores
de crecimiento lento que producen escasos síntomas, lo que explica por qué
muchos han alcanzado gran tamaño cuando son detectados. No se encontró el
antecedente en nuestro paciente de haber acudido en ocasiones anteriores a su
médico de asistencia por cuadro de dolor abdominal.
El lado afectado fue el derecho, que coincide con
la mayoría de los casos reportados, aunque la enfermedad en el lado izquierdo
ha sido señalada 1 y también bilaterales del 1-2%, que aparecen de
forma sincrónica o metacrónica pero tienden a ser del
mismo tipo histológico. 4
Se identificó la criptorquidia derecha como etiología. Se ha planteado que en estos casos
se presenta una combinación de factores como son la morfología anormal de la
célula germinal, el aumento de la temperatura, la interferencia del aporte
sanguíneo, la disfunción endocrina, la disgenesia gonadal, 2 y una posible causa de defectos genéticos en la formación
y maduración de la gónada. Se describen cambios intracelulares en el
crecimiento tisular que explican que
coexistan cambios de maduración, como atrofia y especialmente la criptorquidia,
que es un factor claramente asociado.
El cáncer de testículo supone el
paradigma de un tumor curable, y actualmente se siguen diseñando nuevas
estrategias de tratamiento para conseguir, por un lado, una mejor supervivencia
en aquellos pacientes de peor pronóstico y, por otro, intentar reducir las
toxicidades tardías. La
enfermedad se diagnostica en estadio clínico I en el 70% de los casos, con ausencia de metástasis regional y a
distancia, con una tasa de curación mayor de 95% independiente de si se
administra o no terapia adyuvante post orquiectomia. 4
En nuestro caso se diagnosticó en estadio III y se le administró quimioterapia con evolución satisfactoria.
Fig.
1. Fotografía en el preoperatorio. A-Distensión abdominal y la flecha señala la imagen del tumor haciendo relevancia, B-Bolsa
escrotal derecha vacía.
Fig.
2. Fotografía en el transoperatorio. Se observa el
tumor abdominal blanco nacarado.
CONCLUSIONES
Este caso con malformación del sistema
nervioso central (anencefalia) tuvo como factores de riesgos evitables y
prevenibles la obesidad materna, así como la no ingestión de vitaminas, sales
de hierro y fundamentalmente el ácido fólico antes y durante la gestación
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