Multimed 2014; 19(1)
Enero-Marzo
Variables ecográficas predictoras de malignidad en
tumores hepáticos. Hospital Central Nampula.
Predicting Echo graphic
variables of malignity in hepatic tumours.
Carlos Manuel Rodríguez
Suárez; 1 Héctor Richard Guerra Cervantes; 2 Manuel de
Jesús Rodríguez García; 3 Yeliannis Cedeño
Tornés. 4
1 Especialista de Primer
Grado en Imagenología. Master en Procederes
Diagnósticos en Primer Nivel de Atención. Asistente. Hospital Provincial
Universitario Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. Granma. E-mail: cmanuelrguez.grm@infomed.sld.cu
2 Especialista de Primer
Grado en Imagenología. Hospital Provincial Universitario Carlos Manuel de
Céspedes. Bayamo. Granma.
3 Estudiante de Medicina
Filial Ciencias Médicas Bayamo. Bayamo. Granma.
4 Estudiante de Medicina
Filial Ciencias Médicas Bayamo. Bayamo. Granma
RESUMEN
Se realizó un estudio observacional, analítico, de cohorte única, en el Hospital Central de la provincia Nampula, en
Mozambique, durante el 2012- 2013 con el objetivo de determinar algunas
variables ecográficas hipotéticamente relacionadas con el diagnóstico de
malignidad del tumor hepático. El universo estuvo constituido por 121 pacientes
diagnosticados con tumor de hígado a través de la ecografía abdominal y la
muestra por 109 pacientes. Para el análisis de las variables ecográficas probablemente asociadas a la malignidad del tumor de hígado se
establecieron comparaciones con el estudio anatomopatológico. Se utilizó la
prueba X2 (Chi cuadrado), con un nivel de significación de
0,05; se estimó la magnitud de
las asociaciones mediante el cálculo del riesgo relativo (RR). Los pacientes
con lesiones heterogéneas mostraron mayores posibilidades de confirmación anatomopatológica maligna. El nivel de
ecogenicidad y el tamaño de la lesión no se presentaron en vínculo con el
diagnóstico anatomopatológico. Los pacientes con
lesiones hepáticas múltiples duplicaron las posibilidades de malignidad. La ecografía evidenció correspondencia
anatomopatológica para la mayor parte de los casos positivos de malignidad.
Descriptores DeCS: NEOPLASIAS
HEPÁTICAS/ultrasonografía.
ABSTRACT
ABSTRACT
It was performed an observational, analytical and cohort study at the
Central Hospital of the Nampula province, in
Mozambique, between the 2012- 2013; with the aim to determine some echographic variables, hypothetically related with the
diagnostic of malignancy of the hepatic tumor. The universe was constituted by
121 patients diagnosed with liver tumor, through the abdominal echography. The
sample was constituted by 109 patients. For the analysis of the echographic variables probably associated to the malignancy
of the liver tumor, there were established comparisons with the anatomopathological study. It was used the X2 (Chi square)
test, with a significance level of 0, 05; it was estimated the magnitude of the
associations by means of the calculation of the relative risk (RR). The
patients with heterogeneous injuries showed greater possibilities for the anatomopathological malignant confirmation. The level of
echogenicity and the size of the injury were not presented according to the anatomopathological diagnosis. The patients with multiple
hepatic injuries duplicated the possibilities of malignancy. The echography
evidenced anatomopathological agreement for the
greatest part of the positive cases of malignancy.
Subject heading: LIVER
NEOPLASMS/ultrasonography.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de hígado se
presenta como un problema de salud de trascendencia mundial, con una sensible
afectación sobre la calidad de vida, de varios grupos poblacionales. La
ecografía, como puerta de entrada, en el estudio de las imágenes, constituye un
método útil para el diagnóstico. 1-3
De manera general, el
hepatocarcinoma es el tumor maligno primario más frecuente del hígado y representa
entre 80- 90 % de los tumores primarios del hígado. El tumor se conoce
también como carcinoma hepatocelular (HCC, hepatocelular carcinoma), hepatoma o cáncer hepático.
El desafío del diagnóstico
del hepatocarcinoma es la detección de lesiones en etapas más precoces, más
susceptibles de tratamientos radicales con intención curativa. La detección de
hepatocarcinoma (vigilancia) requiere definir la población en riesgo aumentado
de desarrollar estos tumores.4
Los tumores malignos
primarios del hígado fuera del carcinoma hepatocelular (CHC) son raros, y
representan del 2 al 3% de los tumores hepatobiliares y del tracto
gastrointestinal a diferencia de los tumores secundarios del hígado
(metastásicos) que son mucho más frecuentes.
Como consenso las lesiones
hepáticas malignas más frecuentes son las metástasis. Muchas de ellas son
secundarias a neoplasias malignas. Varias neoplasias malignas, como los tumores
de mama, páncreas y con preferencia colorrectales, tienen una propensión
especial a metastatizar en el hígado. Las lesiones hepáticas malignas primarias
más frecuentes son los carcinomas hepatocelulares (CHC) y el colangiocarcinoma intrahepático. 5, 6
El carcinoma hepatocelular
(CHC) es la neoplasia maligna primaria de hígado más frecuente y la quinta a
nivel mundial. Tiene una incidencia anual que iguala a su mortalidad, teniendo
como peculiaridad su amplia variabilidad geográfica. Su incidencia se ha
duplicado en los últimos años en Europa y los Estados Unidos, siendo la causa
de mortalidad relacionada a cáncer con mayor incremento. 7, 8 Más
del 80% de los casos se presenta en las regiones del sub-Sahara y el este de
Asia, siendo el sitio con mayor incidencia China, la cual engloba el 50% del
total de los casos reportados anualmente con 35.2 por 100 000 hombres y 13.3
por 100 000 mujeres. Actualmente áreas como América Latina se consideran de
riesgo moderado con una incidencia aproximada de 11 a 20 casos por 100 000. 9, 10
Los principales objetivos de
las técnicas de imagen son evaluar el número y tamaño de las anomalías
hepáticas, la localización de anomalías respecto a los vasos hepáticos, la
naturaleza de las lesiones (benignas frente a malignas), el origen (primario
frente a secundario) de las anomalías, y el parénquima hepático que rodea a las
lesiones. Es importante resaltar que es crítico distinguir entre lesiones
benignas y malignas.
Actualmente, no existe
consenso sobre la estrategia óptima en el diagnóstico por la imagen del hígado.
Con frecuencia se utilizan técnicas de imagen basadas en las peticiones de los
médicos y la disponibilidad de equipos y experiencia de los radiólogos. 6
La ecografía es un método
diagnóstico rápido, incruento, seguro, económico, eficaz y que permite ser
realizado sin traslado del paciente. Constituye el examen más utilizado para la
vigilancia de hepatocarcinoma. Tiene la ventaja de ser relativamente barato y
no requerir de medio de contraste intravenoso. Suele ser el primer método de
exploración utilizado cuando los resultados hepáticos son dudosos. Como
exploración básica, la ecografía hepática es de fácil disponibilidad. El procedimiento
depende mucho de la experiencia del médico, en función de reproducir los resultados encontrados. También
se utiliza para guiar biopsias e intervenciones quirúrgicas.
Actualmente se acepta que
las personas en riesgo de desarrollar hepatocarcinoma (todos los sujetos con
cirrosis, independiente de la causa) deben someterse a exámenes para la
detección precoz de este tumor. La estrategia más aceptada es la realización de
una ecografía (ultrasonido o ecotomografía) abdominal cada 6 meses. 4, 11
Los reportes que hacen referencia a la utilidad de las variables
ecográficas, en la identificación del cáncer hepático, se enfocan bajo una
metodología descriptiva, en su mayor parte; cuestión que limita la valoración de la contribución que pueden realizar en el
diagnóstico de malignidad, sobre todo en los contextos en lo que resulta
difícil la accesibilidad a otras técnicas imagenológicas.
El Hospital Central de Nampula (provincia Nampula), en Mozambique, asume una población numerosa, aquejada de afecciones clínicas diversas, que incluyen como denominador común, en su mayor parte a la malnutrición por defecto, enfermedades parasitarias, infecciosas como el VIH sida y la tuberculosis. En dicho contexto el tumor maligno de hígado muestra una frecuencia sensible, tanto de manera aislada como en compañía de las anteriores entidades. En este sentido acelera el deterioro del estado de salud de los pacientes afectados, que en una buena parte, además, no disponen de recursos financieros suficientes para cubrir los gastos de medios diagnósticos de última generación. Al respecto la ecografía abdominal posee una elevada utilidad y en esta dirección, se valora la importancia de desarrollar una investigación dirigida a determinar algunas variables ecográficas, hipotéticamente relacionadas con el diagnóstico de malignidad, del tumor hepático. La investigación se orienta a enriquecer los conocimientos disponibles en relación con la temática, en aras de ofrecer mayor exactitud en el diagnóstico y seguimiento de estos casos.
Se
desarrolló un estudio observacional analítico, de cohorte única, en el Hospital
Central de la provincia Nampula, en Mozambique, durante el 2012- 2013; con el
objetivo de determinar algunas variables ecográficas, hipotéticamente relacionadas con el
diagnóstico de malignidad del tumor hepático. El universo estuvo constituido
por 121 pacientes diagnosticados con tumor de hígado, a través de la ecografía
abdominal. La
muestra quedó conformada por 109 pacientes.
Se tuvo en
cuenta como criterios de salida aquellos pacientes que fallecieron antes de la
realización del diagnóstico anatomopatológico y los que abandonaron el
seguimiento.
Se definió
como variable de respuesta la malignización de la lesión hepática, la cual fue operacionalizada de forma dicotómica en
presente o ausente.
Variables explicativas: Las
variables ecográficas con posible influencia en el diagnóstico de malignidad, se valoraron y operacionalizaron de forma dicotómica
(presentes o ausentes).
Las variables ecográficas incluyeron la apariencia de la lesión (homogénea y heterogénea),
el nivel de ecogenicidad, el tamaño y la presentación única o múltiple. Se
utilizó como parámetro comparativo estándar de los órganos, las características
ecoestructurales del hígado y el bazo que, en condiciones normales, presentan
una distribución parenquimatosa uniforme y homogénea.
Se definió además el valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) de la ecografía
en el diagnóstico de malignidad del tumor hepático.
Dentro de las razones principales para
requerir ecografía estuvieron las anormalidades del laboratorio hepático,
fiebre de origen desconocido y hepato/esplenomegalia en el examen clínico. Todos los procedimientos se
realizaron con guía ecográfica (Toshiba, transductor cónvex 3.5 Mhz) con aguja Tru-cut 16G.
Se realizó seguimiento ecográfico hasta 3 y 6
meses, en los casos, donde la imagen ecográfica inicial ofreció sospecha no
concluyente de malignidad, en el primer examen. Los resultados ecográficos
fueron comparados con el diagnóstico anatomopatológico, en los casos sugestivos
de malignidad.
Se
emplearon métodos del nivel teórico como el histórico-lógico, para el abordaje
cronológico y bajo una secuencia lógica de las características y evolución del
objeto de investigación; el analítico-sintético, durante el estudio de la
bibliografía especializada a cerca de la temática objeto de la investigación y
el hipotético-deductivo, durante el planteamiento y seguimiento de la hipótesis
planteada en la investigación.
De
nivel empírico se empleó la observación de los hallazgos ecográficos
encontrados, el análisis de documentos: durante el estudio de documentos, normativas,
manuales de procedimiento, entre otros vinculados con el tema, además de entrevistas
informales: a pacientes para conocer datos generales en relación con el
padecimiento en cuestión, no esclarecidos en el informe clínico y considerados
importantes para una mejor certeza diagnóstica.
Se aplicaron
procedimientos de la estadística descriptiva, dado por la determinación de frecuencias
absolutas y relativas. Para el análisis de las variables ecográficas
probablemente asociadas a la malignidad
del tumor de hígado se utilizó la prueba X2 (Chi
cuadrado). Para cada variable se valoró
la relación con la confirmación obtenida por el diagnóstico anatomopatógico, a
través de la comparación entre el X2C y el X2T ( X2C > X2T), para un Gl= 1, con un nivel de significación de 0,05. También en la estrategia univariada se estimó
la magnitud de las asociaciones mediante el cálculo del riesgo relativo (RR)
para cada una de las variables ecográficas, con la definición de los respectivos
intervalos de confianza. Para el cálculo del
riesgo relativo las variables
ecográficas se dispusieron de forma dicotómica, agrupando aquellas cuyas
categorías así lo exigió. Se utilizó el paquete
estadístico SPSS en su versión 15.0 para
el análisis estadístico realizado.
Se tuvieron en cuenta los principios bioéticos que
rigen el proceso de investigación en el campo biomédico, plasmados en el código de Nuremberg y en la
Declaración de Helsinki. Los datos fueron
tomados de la asistencia, en un país donde existen culturas y costumbres
propias. Se cuidó al máximo la confidencialidad de la información y se protegió
la individualidad y privacidad de los pacientes.
Se
encontró existencia de relación entre la apariencia de la lesión y la
confirmación anatomopatológica (X2c=66,08
superior al X2t =3,84 con grado de libertad de 1). El riesgo relativo de la
malignidad según la lesión heterogénea fue de 6,91 con un intervalo de
confianza de 3,74 a 12,77 y una significación estadística de p= 0.00, inferior
a 0,05. En este sentido los pacientes con lesiones heterogéneas
presentaron 6,91 veces más posibilidades
de una confirmación anatomopatológica maligna que los que mostraron lesiones homogéneas.
El tamaño de la lesión, como variable ecográfica, no
evidenció relación con el reporte del estudio histológico ( X2C = 3.01 < X2T=
3,84). El riesgo relativo de la malignidad según dicha variable fue de 0.382
con un intervalo de confianza de 0.10; 1.40 y sin significación estadística.
El
número de lesiones detectadas por ecografía se manifestó en vínculo con la confirmación
anatomopatológica X2c=10.46 > al X2T=3,84
con grado de libertad de 1. El riesgo relativo de la malignidad según la lesión
múltiple fue de 2.013 con un intervalo de confianza de 1.30; 3.12 y una
significación estadística inferior a 0,05. Los pacientes que presentaron
lesiones múltiples duplicaron las posibilidades de una confirmación
anatomopatológica maligna, con respecto a aquellos con lesiones únicas (tabla 1).
La
ecografía mostró hallazgos positivos de
malignidad en 53 de los 109 pacientes estudiados, resultado que correspondió
con el diagnóstico anatomopatológico en 41.28% de los casos. El diagnóstico
ecográfico negativo de malignidad estuvo presente en 56 pacientes y
correspondió con el estudio histológico en la mayor parte de la muestra (48.62 %)
(tabla 2).
Tabla 2. Correspondencia de la ecografía con la anatomopatológica en pacientes con tumor maligno de hígado. Hospital Central Nampula. 2012-2013.
Ecografía abdominal (n =
109)
|
Anatomía
|
patológic
|
||
|
|
Positivo de Malignidad
|
Negativo de Malignidad
|
||
NO
|
%
|
No
|
%
|
|
Positiva (n = 53)
|
45
|
41.28
|
8
|
7.33
|
Negativa (n = 56)
|
3
|
2.75
|
53
|
48.62
|
Total (109)
|
48
|
44.0
|
61
|
56.0
|
Finalmente
el valor predictivo de la ecografía, para la detección de malignidad de la
lesión hepática, resultó del 85% con un
valor predictivo negativo de 94.6% (tabla 3).
Tabla 3. Valor predictivo de la ecografía en el diagnóstico de malignidad del tumor de hígado. Hospital Central Nampula. 2012-2013.
Ecografía
|
Malignidad para tumor de hígado.
|
Valor
predictivo positivo.
|
85
%
|
Valor
predictivo negativo.
|
94.6
%
|
VPP: VP/VP+FP
VPN: VN/FN+VN
DISCUSIÓN
Los reportes de la literatura identifican la imagen
de una lesión hepática heterogénea, en vínculo con una mayor pérdida de la
organicidad del tejido hepático y en consonancia con ello se valora como
posibilidad diagnóstica de malignidad. 11
Por
otra parte se tienen en cuenta las limitaciones en el diagnóstico diferencial,
desde el punto de vista imagenológico, ante lesiones difusas, que no muestran
límites claros, del
tipo de las producidas por la esteatosis hepática y la cirrosis.
Las
anomalías difusas del parénquima a menudo necesitan evaluación inicial,
seguimiento y monitorización. 6 Lo anterior está en
correspondencia con la muestra estudiada, en la mayor parte de los casos que requirieron de seguimiento ecográfico a
los 3 y 6 meses.
Lo encontrado desde el punto de vista estadístico no
coincide con la frecuente identificación del hepatocarcinoma como una lesión
habitualmente hipoecogénica, aunque a medida que crece puede hacerse iso o
hiperecogénica. Las lesiones hepáticas malignas de tipo metastásico también
resulta frecuente que traduzcan una disminución de la densidad. 11 Los
diagnósticos obtenidos en la confirmación anatomopatológica guardan
correspondencia con estos resultados, lo cual a criterio del autor, puede justificar los datos encontrados. Los valores
obtenidos en el análisis estadístico pudieron estar dados por el tamaño de la
muestra e influenciados además por la
disposición dicotómica de la variable para lograr estimar el Riesgo Relativo,
como probabilidad de ocurrencia o de presentación de la variable ecográfica, en
los casos de lesión maligna, cuestión que para el caso planteado requirió la
agrupación de sus categorías.
Lo encontrado respecto al tamaño de la lesión, se explica por la variabilidad,
que en cuanto al tamaño, expresan las imágenes ecográficas ante una lesión
hepática, cuestión que también puede estar relacionado con el estadío de la
lesión maligna. 5 Predominaron las imágenes mayores de 2 cm,
cuestión que de acuerdo al juicio de los investigadores del trabajo y lo
reportado en la literatura, constituyó un hallazgo importante, para el estudio imagenológico realizado.
A pesar de los avances
que han consolidado el papel de la ecografía en la práctica clínica actual. Se
le asigna limitaciones en la obtención de imágenes del hígado. Entre ellas se
incluye la falta de visión global de la
anatomía, y la falta de capacidad técnica para cambiar el contraste tisular
intrínseco. Los medios de contraste facilitan la caracterización de una lesión
solitaria conocida, pero no permiten explorar todo el hígado, que prácticamente
siempre es un aspecto importante de un estudio del hígado. Pueden existir
múltiples lesiones, entre ellas de diferente histología, benigna y maligna.
Estas limitaciones disminuyen la sensibilidad y la especificidad de la ecografía
para las anomalías hepáticas. 5,11
De manera general el
análisis de las variables probablemente influyentes en la malignidad del tumor
estuvo limitado, desde el punto de vista comparativo, por el escaso reporte de
estudios con un abordaje analítico de dicha relación.
Los
signos ecográficos de malignidad que se hallaron en los pacientes, coincidieron
en la mayoría con lo descrito en la literatura. Se asume como criterio del
autor de la investigación que pese a las limitaciones expresadas en relación
con el estudio ecográfico en cuestión, la valoración de las variables
ecográficas que ofrece, durante el abordaje de la patología hepática puede
aportar criterios certeros, en la medida que se disponga de personal
debidamente entrenado y con experiencia acumulada en la utilización del medio. La ecografía es un método
de imágenes muy utilizado en el centro
de emergencias del Hospital Central de Nampula, que le brinda respuestas al médico
de urgencia, en función de orientar de la mejor manera posible el manejo del
paciente.
A la ecografía se le asigna una sensibilidad del
85% y una especificidad de hasta el 98%, con un VPP de más del 70%, siendo una
prueba barata y no invasiva, por eso es la prueba de elección para el
diagnóstico precoz del cáncer hepático en pacientes de riesgo. 11
Los valores predictivos como probabilidades a
posteriori, después de haber aplicado la prueba, cobran valor en la actualidad. 13 Sugieren para el estudio realizado una mayor probabilidad de
diagnóstico ecográfico negativo, en el paciente que se encontraba sano, al
aplicarlo en el contexto estudiado (VPN). Por su parte en un menor por ciento mostró
probabilidad de un test positivo en el paciente que presentaba la afección
(VPP).
CONCLUSIONES
Los pacientes con
lesiones heterogéneas mostraron mayores posibilidades de confirmación anatomopatológica maligna, con
respecto a los que poseían lesiones homogéneas. El nivel de ecogenicidad y el tamaño de la lesión no se presentaron en
vínculo con el diagnóstico anatomopatológico. Los
pacientes con lesiones hepáticas múltiples duplicaron las posibilidades de una
confirmación anatomopatológica maligna. La ecografía evidenció
correspondencia anatomopatológica para la mayor parte de los casos positivos y
negativos de malignidad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Hashem B. El-Serag HB. Hepatocellular
Carcinoma. N Engl J Med [Internet]. 2011 [citado 22 Sep 2013]; 365:1118-1127. Disponible en http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1001683.
- Bruix J, Sherman M;
American Association for the Study of Liver Diseases. Management of
hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology [Internet]. 2011[citado 22 Sep 2013]; 53(3): 1020-2. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3084991/.
- Soza A. Hepatocarcinoma. [Internet]. sa
[Citado 12 Nov 2011]. Disponible en: http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir17-06/cir17-06.htm.
- Hussain SM, Semelka RC. Hepatic imaging:
comparison of modalities. Radiol Clin N Am. 2005. 43(5): 929 – 47.
- Yoon SS, Tanabe TK. Surgical
treatment and other regional treatments for colorectal liver metastases. Oncologists [Internet]. 1999 [citado 22 Sep 2013]; 4
(3): 197-208. Disponible en: http://theoncologist.alphamedpress.org/content/4/3/197.long
- Edwards BK, Brown ML,
Wingo PA, et al. Annual report to the nation on the status of cancer,
1975-2002, featuring based population based trends in cancer treatment. J Natl Cancer Inst [Internet]. 2005 [citado 22 Sep 2013]; 97(19): 1407-27. Disponible en: http://jnci.oxfordjournals.org/content/97/19/1407.long
- Remontet L, Estève J, Bouvier AM, Grosclaude P, Launoy G, Menegoz F, et al. Cancer incidence and
mortality in France over the period of 1978-2000. Rev d´Epidemiol Santé Publique. 2003; 51(1):3-30.
- Parkin DM, Bray F,
Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55(2):74-108.
- Gomaa AI, Khan
SA, Toledano MB, Waked I, Taylor Robinson SD. Hepatocelular
carcinoma: epidemiology, risk factors and pathogenesis. World J Gastroenterology [Internet].
2008 [citado 22 Sep 2013]; 14(27):4300-8.
Disponible en: http://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v14/i27/4300.htm
- Fernández Rodríguez V, Paz Martínez C, Gómez-Ulla
Astray D, Graña Fernández S. Apuntes de ecografía. Hígado (III): Lesiones
focales. Cad Aten Primaria [Internet]. 2009
[citado 22 Sep 2013]; 16(1): 48-59. Disponible
en: http://www.agamfec.com/antiga2013/pdf/CADERNOS/VOL16/n1/05_Habilid
ades_e_Terapeutica_Higado.pdf
- Bayer Schering Pharma. Cáncer de hígado, una de las hepatopatías más graves. [Internet].
sa [Citado 22 Sep 2011]. Disponible en: http://www.imagenesquesalvanvidas.com/scripts/pages/es/public/diseases/c
ncer/livercancer/index.php
2.
Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)
Program. SEER*Stat database: incidence — SEER 9 Regs research data, Nov 2009
Sub (1973-2007). Bethesda, MD:
National Cancer Institute,
Abril 2010.
13.
Escrig-Sos J, Martínez-Ramos D, Miralles- Tena JM. Pruebas diagnósticas: nociones básicas para su
correcta interpretación y uso. Cir Española [Internet].
2006 [citado 22 Sep 2013]; 79 (5): 267-73. Disponible
en: http://www.elsevier.es/es-revista-ciruga-espao
la-36-articulo-pruebas-diagnosticas-nociones-basicas-su-13087491?referer=buscador
Recibido:
25 de noviembre del 2014.
Aprobado: 17 de diciembre del 2014.