Multimed 2014; 19(1)
Enero-Marzo
Hemorragia digestiva alta no variceal. Estadía y variables
clínico-endoscópicas relacionadas. Lenin’s Hospital. 2012
Non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Stay and clinical- endoscopic related variables.
Lenin’s Hospital. 2012
Reynaldo
Urquiza Suárez; 1 Margarita Rodríguez Diéguez; 2 María de
Lourdes Mera Martínez; 3 Héctor Chávez Álvarez; 4 Yudeisy Rodríguez
Castro. 5
1 Especialista de Primer Grado
en Gastroenterología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
Asistente. Hospital Provincial Universitario V. I. Lenin. Holguín. E-mail: rurquiza@grannet.grm.sld.cu
2 Especialista de Primer Grado
en Gastroenterología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
Asistente. Hospital Provincial Universitario V. I. Lenin. Holguín.
3 Residente de 2do año de Terapia
Intensiva Pediátrica. Hospital Infantil General Luis Milanés. Bayamo. Granma.
4 Especialista de Primer Grado
en Gastroenterología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
Hospital Provincial Universitario V. I. Lenin. Holguín.
5 Especialista de Primer Grado
en Gastroenterología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
Hospital Provincial Universitario V. I. Lenin. Holguín.
RESUMEN
Se realizó un estudio observacional analítico en pacientes
con el diagnóstico hemorragia digestiva alta que ingresaron en el Hospital “V. I. Lenin” de Holguín, entre el
1/9/2011 y 30/9/2012, con el objetivo de describir el
comportamiento de la estadía hospitalaria y su relación con variables
clínico-endoscópicas en pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA) no variceal. Constituyeron el universo el total de pacientes ingresados con hemorragia digestiva
alta a los que se les realizó endoscopia digestiva superior con fines
diagnósticos. La muestra
quedó conformada por 85 pacientes, que al realizarle la endoscopia diagnóstica
se comprobara la presencia de hemorragia
digestiva alta de etiología no variceal. Se obtuvo como resultados que la estadía promedio fue de 3,81 días, del total de 85
pacientes analizados, sólo 25 cumplieron el criterio de una mayor estadía, la presencia de morbilidad
mayor expresada por el valor ascendente asignado por la clasificación de
Rockall estuvo asociada con mayor probabilidad
de estadía más prolongada (OR 4,60 IC 95% 1,69-12,51) igualmente la presencia de estigmas mayores de hemorragia reciente (OR 9,45 IC 95 % 1,99-
4,77). La causa de sangrado más frecuente fue úlcera
péptica en 43 pacientes (51,58%). La estadía postendoscópica más
prolongada se relacionó con los pacientes con úlceras y estigmas mayores de
sangrado, así como la condición de alto
riesgo según el puntaje de Rockall presente en un 68.0% triplica la posibilidad de afrontar una
mayor estadía (OR 3,6 IC 95% 1,36-9,88). Se concluye
que, el riesgo de un mayor tiempo de internamiento estuvo en relación con la
morbilidad mayor y en pacientes con úlcera, con la presencia de estigmas
mayores de sangrado. En este último caso a expensas de una mayor estadía tras
la realización de la endoscopia. Tener un puntaje de Rockall de alto
riesgo parece favorecer mayores estadías.
Descriptores DeCS: Enfermedades del Sistema
Digestivo; Hemorragia; Úlcera Péptica Hemorrágica.
ABSTRACT
It was performed an
analytical observational study in patients with upper gastrointestinal
bleeding, who were hospitalized at V. I. Lenin hospital in Holguín, since
September, 1st, 2011 to September 30, 2012; with the aim to describe
the behaviour of the hospital stay and its relation with clinical endoscopic
variables in patients with non- variceal upper gastrointestinal bleeding (UGB).
The universe was constituted by the amount of hospitalized patients with upper
gastrointestinal bleeding, and the upper digestive endoscopy with diagnostic
purposes was applied to them. The sample was made by 85 patients, and after the
diagnostic endoscopy it was evidenced the presence of upper gastrointestinal
bleeding with non- variceal etiology. In the results obtained, the average stay
was about 3, 81 days, from the 85 analyzed patients only 25 fulfilled the
criterion of a prolonged stay, the morbidity mostly expressed by the ascending
value assigned by the classification of Rockall was associated with greater
probability of a prolonged stay (OR 4, 60 IC 95% 1, 69-12, 51) The same way
with the presence of greater stigmas of recent bleeding (OR 9, 45 IC 95 % 1,
99- 4, 77). The most frequent cause of
bleeding was the peptic ulcer in 43 patients (51, 58%). The most prolonged post
endoscopic stay was related with the
patients with ulcers and greater bleeding stigmas, as well as the condition of
high risk according to the Rockall score presented in 68.0% which triplicated the
possibility to face a prolonged stay (OR 3,6 IC 95% 1,36-9,88). It was
concluded that the risk of a longer time of internment was in relation with the
greater morbidity and in patients with ulcer, with the presence of greater
bleeding stigmas. This last case was at the expense of a prolonged stay after
the endoscopy. Having a high risk Rockall score seems to favour the prolonged
stays.
Subject heading: Digestive
System Diseases; Hemorrhage; Peptic Ulcer Hemorrhage.
INTRODUCCIÓN
La Hemorragia digestiva
alta (HDA) puede definirse como toda pérdida hemática de cuantía suficiente
como para producir hematemesis o melena, cuyo origen se encuentra entre el
esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Para muchos incluyen el
segmento bucofaríngeo y además toda pérdida proveniente de órganos vecinos que
vierten su contenido en el tracto digestivo por conductos naturales (árbol
biliopancreático) o patológico (fístulas espontáneas, traumáticas o
quirúrgicas) situadas entre estos.1, 2
La Hemorragia digestiva
alta (HDA) es un problema médico con una significativa morbilidad y mortalidad
y un elevado consumo de recursos sanitarios.3 Es responsable del 80 % del sangrado digestivo en
general. Su incidencia varía en los distintos países, sin embargo se estima que
se presente mundialmente con una frecuencia ente 50 y 140 pacientes por cada
100000 habitantes/año que precisan ser hospitalizados. 4-6
La
endoscopia es una técnica altamente sensible que permite precisar el origen de
la hemorragia en la mayoría de los casos (90-95 %).7, 8 Se ha estimado que la úlcera péptica es
responsable, aproximadamente, del 50 % de todos los pacientes de hemorragias
agudas del sistema gastrointestinal superior.9-11
Hoy día, dado
el coste económico de la hospitalización, y con el fin de reducir la estancia
hospitalaria, se han identificado una serie de factores clínicos y
endoscópicos que permiten conocer qué pacientes son de riesgo elevado de
recidiva y/o persistencia de la hemorragia y que precisan ser ingresados en
unidades de Críticos, y aquellos que son de bajo riesgo, que pueden ser dados
de alta desde el propio servicio de Urgencias hospitalario o ser ingresados en
una unidad de hospitalización durante 48-72 horas, aproximadamente.12
El presente trabajo tiene como objetivo describir el comportamiento de la estadía
hospitalaria y su relación con variables clínico-endoscópicas en pacientes con
hemorragia digestiva alta (HDA) no
variceal, ingresados en el Hospital V.I. Lenin durante el año 2012,
y su relación con la estadía.
Se realizó un estudio observacional analítico en pacientes
con el diagnóstico hemorragia digestiva alta que ingresaron en el Hospital “V. I. Lenin” de Holguín, entre el
1/9/2011 y 30/9/2012. Constituyeron el
universo el total de pacientes ingresados con hemorragia digestiva alta a los que se les realizó
endoscopia digestiva superior con fines diagnósticos. La muestra quedó conformada por 85 pacientes, que
al realizarle la endoscopia diagnóstica se comprobara la presencia de hemorragia digestiva alta de
etiología no variceal.
Se excluyeron: los pacientes
con negativa a participar en el estudio y aquellos
con prolongación de la estadía por causa intercurrente ajena al sangrado.
Se revisaron las historias
clínicas. Los datos fueron obtenidos del informe endoscópico y la historia clínica y
vertidos en un modelo de registro creado con ese fin (Ver anexo).
Variables del estudio:
Variables clínicas:
·
Edad:
Edad en años cumplidos en el momento del ingreso. igual o mayor de 60 años, o no.
·
Sexo:
Según sexo biológico, en masculino y femenino.
·
Forma
de sangrado: Melena, hematemesis o ambas.
·
Estado
circulatorio inicial: En dependencia de la presencia de una frecuencia cardíaca
(FC) ≥ 100 lat /min, y/o tensión
arterial sistólica (TAS) < 100 mmHg, al momento del ingreso (inestable), o de una FC < 100 y TA ≥ 100 mmHg (estable).
·
Morbilidad
mayor: Sí o no. Se incluyen según los mismos: Cardiopatía Isquémica (CI),
Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), Diabetes Mellitus (DM), Insuficiencia
Renal Crónica (IRC), Hepatopatía, Cáncer Metastásico.13
Variables endoscópicas:
·
Localización de la úlcera: Gástrica, duodenal o ambas.
·
Signos
endoscópicos de hemorragia reciente: según
clasificación de Forrest.14
o
Mayores: sangre fresca/hemorragia activa/Vaso
visible/coágulo adherido
o
Menores: Lesión limpia/Hematina.
·
Localizaciones
de riesgo: Curvatura menor alta, en el caso de la úlcera gástrica y cara
posterior del bulbo, en la duodenal, según si estuvieron o no presentes.
Puntaje de Rockall:
Rockall de bajo
riesgo cuando el valor del Rockall completo era menor o igual a 2, o de alto
riesgo si era igual o superior a 3.15
Variable Estadía: Considerando como mayor
estadía la duración mayor de 4 días, y ≤ en caso contrario .16, 17,18
Se definió estadía preendoscópica como
el número de días desde el ingreso hasta el momento que se realizó la
endoscopia, y estadía post endoscópica el tiempo transcurrido desde la
realización la endoscopia hasta el alta hospitalaria.
Para el análisis de los datos se utilizó el
programa estadístico SPSS 15.01. Los datos se
resumieron a través de medidas descriptivas como frecuencias absolutas y
porcentajes. Se utilizó el cálculo de la media y desviación standard, así como
test estadísticos para identificar relaciones entre variables a un nivel de
significación (α = 0.05). Se utilizó el test no paramétrico Chi-cuadrado
con corrección de Yates, Test de Fisher y la U de Mann Whitney, para datos cuantitativos que no se
ajustaron a la distribución normal.
Los resultados se representaron en tablas
de distribución de frecuencia simple y de contingencia. El protocolo fue aprobado por el comité de
ética del Hospital “V. I.
Lenin” de Holguín.
RESULTADOS
La estadía, como
muestra la tabla 1, alcanzó 3,81 días como promedio (±3,14), y sus etapas pre y
postendoscópicas con medias de 1,84 y
1,97 días respectivamente.
Tabla 1. Estadía hospitalaria y sus etapas pre y postendoscópica, en pacientes
con HDA no variceal. Hospital V. I. Lenin. Septiembre 2011 - Septiembre 2012.
Al analizar la tabla 2 se puede apreciar que, del total de 85 pacientes
analizados, solo 25 cumplieron el criterio de estadía más prolongada. De las
variables incluidas en este análisis, solo morbilidad mayor, estuvo asociada de forma significativa (p<0,05), con una
mayor estadía hospitalaria y razones de ocurrencia
de 4,60.
Tabla 2. Relación de variables clínicas con la mayor estadía o no. Hospital V. I. Lenin. Septiembre 2011 - Septiembre 2012.
Fuente: Historia clínica.
En la Tabla 3 se muestran variables endoscópicas en los pacientes con úlcera
(N=43) en relación con el criterio de mayor estadía o no. Sólo la presencia de
estigmas mayores de hemorragia reciente resultó estadísticamente asociada de
modo significativo a la estadía más prolongada (p<0,05) y razones de ocurrencia de 9,45.
Tabla 3. Relación de variables
endoscópicas en pacientes con úlcera péptica con la mayor estadía o no.
Hospital V. I. Lenin. Septiembre 2011 - Septiembre 2012.
El análisis mostrado en la tabla 4, nos permite afirmar que la duración de la estadía postendoscópica fue significativamente mayor en pacientes con úlcera y estigmas mayores, lo que influyó en la mayor duración de la estadía global observada en ellos. (p<0,05).
Tabla 4. Diferencia entre la estadía pre endoscópica y
postendoscópica en pacientes con úlcera péptica según la presencia o no de
estigmas endoscópicos mayores. Hospital V. I. Lenin. Septiembre 2011 - Septiembre 2012.
En la tabla 5 se exponen los resultados del puntaje de
Rockall y la relación con una mayor estadía. La condición de alto riesgo estuvo
presente en un 68.0%, con razones de
ocurrencia de 3,67.
Tabla 5. Relación entre los puntajes de
Rockall de alto y bajo riesgo y la mayor duración de la estadía. Hospital V. I. Lenin. Septiembre 2011 - Septiembre 2012.
DISCUSIÓN
Resultados
semejantes muestran algunos autores, donde los promedios
de estadía obtenidos fueron entre 3 y 4
días. Estudios
observacionales han mostrado que los beneficios de la endoscopia en las
primeras horas del ingreso, aún diagnóstica disminuyen la estadía hospitalaria. La importancia del factor estadía radica no solo en
las implicaciones en cuanto a los costos que genera una prolongación de este
indicador, sino que parece tener implicaciones en el bienestar del paciente.12-16
Algunos indicadores son predictores de evolución clínica, en
cuanto a resangrado, necesidad de transfusión, duración de la estadía hospitalaria, necesidad de cirugía y mortalidad. Los hallazgos de este trabajo coinciden con
estudios donde la edad avanzada, comorbilidad asociada, y estigmas mayores de
hemorragia reciente, establecen peor pronóstico, en términos de resangrado, mortalidad y estadía prolongada 17-19
La úlcera representó la lesión principal en la mitad de los pacientes estudiados, las lesiones con estigmas de alto riesgo estuvieron
estadísticamente asociadas a peor pronóstico y mayor estadía. Esto
coincide con lo reportado por otros autores.
La estadía Pre-endoscopia estuvo
reducida de un modo significativo en los pacientes con úlceras y estigmas
menores de sangrado. En este punto también
encontramos respaldo en las estadísticas de otros autores quienes
demuestran la seguridad de una menor estancia hospitalaria en pacientes sin
estigmas mayores de sangrado. 20
Se afirma que los pacientes con un Rockall completo igual o inferior a 2
se consideran de bajo riesgo para resangrado y muerte, pudiendo incluso ser
manejados de forma ambulatoria. Un
estudio multicéntrico inglés encontró una correlación positiva en cuanto al
incremento de la estadía, conforme aumentaba el puntaje del Rockall calculado, resultado similar a nuestro estudio. La decisión de acortar el tiempo para
la realización de la endoscopia está basada en el juicio clínico más que en el
uso de un puntaje en particular, el uso de mayor ayuda en la práctica de estos
sistemas de puntajes es la posibilidad de la identificación de pacientes de
bajo riesgo con vistas a un alta precoz o incluso de no admisión hospitalaria.
Resulta extremadamente interesante que el hecho de que la mayoría de estos
índices se desempeñan mejor en pacientes con bajo riesgo más que con que con
alto riesgo.21-24
CONCLUSIONES
1.
El riesgo de un mayor tiempo de internamiento
estuvo en relación con la morbilidad mayor y, en pacientes con úlcera, con la
presencia de estigmas mayores de sangrado lesional.
En este último caso, a expensas de un mayor tiempo de permanencia tras la
realización del procedimiento.
2. Tener un puntaje de Rockall de alto riesgo parece favorecer mayores estadías, aunque sería conveniente la realización de estudios futuros más amplios para confirmar dichos resultados.
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Anexo
Recibido: 9 de diciembre del 2014.
Aprobado: 21 de diciembre del 2014.