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Enero-Marzo
Factores de riesgo
asociados a la tuberculosis pulmonar. Bayamo. Granma. Enero 2007-Diciembre 2012.
Risk factors associated to the pulmonary tuberculosis. Bayamo. Granma. January 2007- December 2012.
Liudmila Morales Cordoví; 1Blas Enrique Ferreira Pi; 2 Nerio Oduardo Castillo; 3 Yamisleydis Pompa Castro; 4 Idelis Fideslinda Areas De la Torre. 5
1 Licenciada
en Enfermería. Especialista de Primer Grado en Higiene y Epidemiologia. Máster
en Enfermedades Infecciosas. Asistente. Centro Provincial de Higiene,
Epidemiologia y Microbiología. Bayamo. Granma. Email: liudmila@grannet.grm.sld.cu
2 Especialista de Primer Grado
en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Higiene y Epidemiologia.
Policlínico Bayamo Oeste. Bayamo. Granma.
3 Doctor en Medicina
Veterinaria. Licenciado en Higiene y Epidemiología. Instructor. Centro
Provincial de Higiene, Epidemiologia y Microbiología. Bayamo. Granma.
4 Licenciada en
Enfermería. Instructor. Policlínico René Vallejo Ortiz. Bayamo. Granma.
5 Especialista de Primer Grado
en Higiene y Epidemiologia. Máster en Enfermedades Infecciosas. Asistente. Unidad
Municipal de Higiene y Epidemiologia. Bayamo. Granma.
RESUMEN
La tuberculosis es una enfermedad social y es
la responsable del mayor número de muertes en la historia de la humanidad, por
lo que la reducción y el control de los factores de riesgo deben contribuir
para su erradicación. Se realizó un estudio observacional, analítico de casos y controles no pareado con de la tuberculosis pulmonar en el municipio Bayamo entre el 1ro
enero de 2007 hasta el 31 de diciembre del 2012, con el objetivo de identificar la asociación de algunos factores asociados
en la aparición de la tuberculosis pulmonar. Entre las
variables seleccionadas figuraron como posibles factores de riesgo
los biológicos, antecedentes patológicos personales, nivel socioeconómico y
estilo de vida. El sexo masculino
fue mayoritaria en los casos (78.7%), en los controles hubo un equilibrio para
ambos sexos 49.2% para el masculino y 50.8% el femenino; entre los factores de
riesgo destaca, el estado nutricional para desnutridos o delgado con un valor
de riesgo de 11.4 veces más de contraer la enfermedad que los bien nutridos,
los diabéticos posen un riesgo de 5.3 de contraer la enfermedad, así como los
antecedentes de alcoholismo con un valor de riesgo de 3.2, arrojando valores de
riesgo significativos. Se concluye que la desnutrición, los diabéticos y el alcoholismo,
aumentan la posibilidad de poder adquirir la tuberculosis pulmonar.
Descriptores DeCS: TUBERCULOSIS PULMONAR/epidemiología.
ABSTRACT
The tuberculosis is a social
disease and it is the cause of the greatest amount of deaths in the history of
the mankind; that is why the reduction and control of the risk factors should
contribute for its eradication. It was performed an observational, analytical
non paired study of cases and controls with the pulmonary tuberculosis in
Bayamo municipality, between January 1st of 2007 until December 31st of the 2012, with the aim to identify the association of some factors in the
pulmonary tuberculosis. Among the variables selected there were found possible
risk factors like the biological, personal and pathological antecedents, the
socioeconomic level and lifestyle. The masculine sex prevailed in the cases
(78.7%), in the controls there was a balance for both sexes, 49.2% for the
masculine and 50.8% for the feminine; in the risk factors it was emphasized the
nutritional state for undernourished or thin persons with a risk value of 11.4
more times to suffer from the disease than the very nourished ones, the diabetic
persons had a risk of 5.3, as well as the ones with alcoholism antecedents,
with a risk value of 3.2, with significant risk values. It was concluded that
the malnutrition, the diabetes and alcoholism increased the possibility to be
able to suffer from pulmonary tuberculosis.
Subject heading: PULMONARY TUBERCULOSIS/epidemiology.
INTRODUCCIÓN
La
tuberculosis es una enfermedad infecciosa curable, transmisible y pandémica,
producida por micobacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis que afecta el parénquima
pulmonar con alto grado de contagiosidad, desde donde se puede diseminar en el
hospedero por extensión directa a través de los conductos linfáticos a los
ganglios linfáticos regionales y la corriente sanguínea, la cual distribuye los
bacilos a todos los órganos del cuerpo. 1-4
Los factores de riesgo de la tuberculosis influyen
tanto en la posibilidad de exponerse al contagio, como en el desarrollo final
de la enfermedad, 5 puesto que una persona infectada no siempre enferma,
sino más bien el conjunto de factores de riesgo son los que determinan las
probabilidades de su evolución hacia un estado patológico. En adición, en
países donde además de la pobreza y la inequidad; la estigmatización, exclusión
y discriminación son males sociales, la situación se agudiza y vuelve a los
pobres más vulnerables.6
La
incorporación del tratamiento directamente observado (TDO) constituye
actualmente una de las principales recomendaciones de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) para los programas de control de la tuberculosis de todo el
mundo en su lucha por el control de la enfermedad. 7
La
terapia preventiva a partir de la década de 1960, (con isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol) se impuso en el mundo como una herramienta de
prevención del desarrollo de la tuberculosis en personas infectadas o en riesgo
de estarlo; se denominó quimioprofilaxis secundaria o primaria,
respectivamente, y a partir del 2000 tratamiento de la infección latente por
tuberculosis.8
Según
el plan global para detener la tuberculosis en el año 2006-2015, la OMS ha
planteado como objetivo y esperanza poder contar con una prueba diagnóstica
para la tuberculosis latente que identifique su riesgo de activación y permita
focalizar apropiadamente la quimioprofilaxis. Mientras tanto, es necesario e
importante desarrollar más estudios que nos permitan estructurar alternativas
adecuadas.9
Acorde
a estas metas mundiales la medida preventiva más importante es cortar la cadena
epidemiológica a través de la localización, el diagnóstico, tratamiento y la
curación de los enfermos10 razón por la cual los autores se
propusieron con este estudio identificar la asociación de algunos factores
asociados en la aparición de la tuberculosis pulmonar.
Se
realizó un estudio observacional, analítico de casos y controles no pareado con
el objetivo de identificar la asociación de algunos factores de riesgo en la
aparición de la tuberculosis pulmonar en el municipio Bayamo en el período
comprendido del 1ro enero de 2007 hasta el 31 de diciembre del 2012.
El
grupo de casos quedó constituido por 61 pacientes, con diagnóstico de tuberculosis
pulmonar por los diferentes métodos, directo, clínico radiológico y cultivo
cuyas encuestas epidemiológicas estaban disponibles y registradas en el
departamento de estadísticas del Centro Provincial de Higiene, Epidemiologia y
Microbiología.
Los
controles se tomaron dos por cada caso, quedando en 122 individuos,
seleccionados por un muestreo aleatorio simple (MAS) de los contactos
extra-domiciliarios, aparecidos en la encuesta epidemiológica de cada caso en
los años del estudio en el municipio Bayamo, con la principal diferencia de
nunca haber sido diagnosticado con tuberculosis pulmonar.
Se
excluyeron casos y controles que no pudieran contactarse para la aplicación de
las encuesta. Se consideraron las condiciones establecidas para los casos y los
controles.
Se
delimitaron algunas variables según su naturaleza para una mejor recolección,
análisis y exposición de los datos las variables se agruparon: edad, sexo, antecedentes
patológicos personales, nivel socioeconómico, ocupación, hacinamiento.
La
información necesaria para obtener los datos fueron obtenidos a partir de
fuentes primarias y secundarias, tales como: la encuesta diseñada para el
programa nacional de tuberculosis en el control de foco y algunos de los datos
que aparecen en la encuesta epidemiológica de los casos, las entrevistas con
cada individuo (Anexo 1).
Se
utilizaron métodos descriptivos para la comparación de variables de casos y
controles que se expresaron en medidas absolutas y relativas y métodos
inferenciales para identificar asociación: el análisis univariante y multivariante, el cálculo de odds ratio, la prueba Chi cuadrado y su intervalo de confianza y significación para
α=0,05, considerando como factores de riesgo aquellos donde el odds ratio (OR) aportaron valores mayores que 1, al igual
que el límite inferior de su intervalo de confianza y la p < 0,05, para
definir la significación estadísticas. Se aplicó en el Programa SPSS la
regresión logística como técnica de análisis multivariado, y se consideraron
factores de riesgo definitivos cuando el odds ratio
(OR) aportó valores mayores que 1, y el límite inferior de su intervalo de
confianza (IC) fue superior a la unidad y la p < 0,05.
Se empleó el porcentaje como medida de resumen para datos cualitativos y la tabla de contingencia como medida de asociación.
RESULTADOS
El
sexo masculino fue mayoritario en los casos con un 78.7%, en los controles hubo
un incremento en las mujeres de un 50.8 %. El color de la piel mestiza aportó
en los casos un 50.8% y en los controles
un 52.5%. La variable ocupación en los
casos representó un 59.1% para los empleados y en los controles un 81.2%. La
edad fue divida en grupos en los casos el de 60y+ registró las mayor incidencia
con un 37.7%. En los controles el comportamiento fue similar proporcionalmente
en los grupos de edades de 20 a 29 años, 30 a 39 años y los de 60 y más años superando el 20%
(tabla 1).
Tabla 1. Factores de
riesgo asociado a la tuberculosis pulmonar según las variables relacionadas con
el individuo.
|
VARIABLES |
CASOS (61) |
CONTROLES (122) |
|||
|
No |
(%) |
No |
(%) |
||
|
Sexo |
Masculino |
48 |
78.7 |
60 |
49.2 |
|
Femenino |
13 |
21.3 |
62 |
50.8 |
|
|
Grupos de edades |
< 20 |
1 |
1.6 |
4 |
3.3 |
|
20 - 29 |
9 |
14.8 |
34 |
27.9 |
|
|
30 - 39 |
10 |
16.4 |
26 |
21.3 |
|
|
40 - 49 |
8 |
13.1 |
14 |
11.5 |
|
|
50 - 59 |
10 |
16.4 |
18 |
14.8 |
|
|
60y+ |
23 |
37.7 |
26 |
21.3 |
|
|
Color de la piel |
Blanco |
21 |
34.4 |
41 |
33.6 |
|
Negro |
9 |
14.8 |
17 |
13.9 |
|
|
Mestizo |
31 |
50.8 |
64 |
52.5 |
|
|
Ocupación |
Desocupados |
25 |
40.9 |
23 |
18.8 |
|
Con empleos |
36 |
59.1 |
99 |
81.2 |
|
Los
factores de riesgo relacionado con los antecedentes patológicos personales se
representan en la tabla 2; la desnutrición representó el 80.3% en los casos no
siendo así para los controles que representó un 26.2%. El hacinamiento en los
controles representó un 42.6%, mientras que en los casos fue representado por
un 34.4%. En el grupo de los casos cinco eran pacientes portadores del virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) o enfermos con el síndrome de deficiencia adquirida
(Sida) con un 8.2%, mientras que a los controles se le realizaron las pruebas y
todas fueron negativas.
Tabla 2. Factores de riesgo asociados a la tuberculosis pulmonar según las variables, conductas, antecedentes y estilo de vida.
VARIABLES
|
CASOS
(61)
|
CONTROLES
(122)
|
||
No
|
(%)
|
No
|
(%)
|
|
Desnutridos o delgado
|
49
|
80.3
|
32
|
26.2
|
Alcoholismo
|
27
|
44.3
|
24
|
19.7
|
Hacinamiento
|
26
|
42.6
|
42
|
34.4
|
Diabéticos
|
5
|
8.2
|
2
|
1.6
|
VIH-sida
|
5
|
8.2
|
0
|
0.0
|
En
la tabla 3, la probabilidad para los hombres es mucho mayor de adquirir la
tuberculosis pulmonar que las mujeres con valor de tres veces más (OR=3.8 y
p<0.05), la variable ocupación arrojó un mayor riesgo para los desocupados
de casi tres veces más (OR=2.9) y una p<0.05 siendo significativo, la edad para
los mayores de 60 años, destacan un riesgo de 2 veces más de adquirir una
tuberculosis pulmonar que los otros grupos de edades.
En el caso particular del color de la piel no mostró evidencias estadísticas de
asociación con la tuberculosis pulmonar p>0.05 y OR de uno.
Las
variables que presentaron asociación estadísticamente significativa con la
tuberculosis pulmonar en el análisis univariado,
fueron llevadas al modelo de regresión logística para un análisis multivariado en
este caso el factor con mayor fuerza de asociación fue el estado nutricional,
desnutrido o delgados, con un OR=8.836 y valor de p= 0,000, expresando su
relación estadística significativa, el alcoholismo mantuvo su fuerza
significativa con una p=0.0190 y un OR= 2.741. Los diabéticos y el empleo
mostraron un OR superior a 2, aunque no fueron estadísticamente significativo
p>0.05. El sexo y la edad no arrojaron valores de riesgos ni significación
estadística que los identifiquen dentro del modelo causal (tabla 4).
Tabla 4. Factores de riesgo asociados a la tuberculosis pulmonar. Análisis multivariado de la asociación entre las variables y el riesgo de infección por tuberculosis pulmonar.
Factores
de Riesgos
|
OR
|
IC 95 %
|
Valor p
|
|
LI
|
LS
|
|||
Desnutridos o delgados
|
8.836
|
3.876
|
20.145
|
0.0000
|
Diabetes Mellitus
|
4.847
|
0.655
|
35.89
|
0.1220
|
Alcoholismo
|
2.741
|
1.182
|
6.352
|
0.0190
|
Ocupación
|
2.209
|
0.952
|
5.125
|
0.0650
|
Edad
|
0.933
|
0.511
|
1.706
|
0.8230
|
Sexo
|
0.506
|
0.22
|
1.165
|
0.1090
|
DISCUSIÓN
En
la época actual donde las enfermedades emergentes y reemergentes reciben la
mayor atención de la comunidad científica por causa de la enorme trascendencia
social en el mundo de hoy y su repercusión futura, estas se mantienen como un
grupo importante de afecciones con una alta morbilidad. Configuran todo un
espectro al cual debemos dar una
especial atención, por la cada vez creciente importancia que adquieren por su
prevalencia en ascenso. Son infecciones que han aparecido en el curso del
último cuarto de siglo pasado.11
Nuestros
resultados son similares a los obtenidos por la doctora Ana Ivonne Martínez
Portuondo12 en su investigación realizada en Cuba y el doctor
Moreira13, quienes hacen referencia a que el sexo masculino fue el
de mayor incidencia para adquirir una tuberculosis pulmonar.
En
este estudio se encontró en relación con la edad que el grupo de 60 años y más constituyó dos veces más el riesgo
para adquirir una tuberculosis pulmonar a pesar de que la misma afecta a
cualquier edad solo basta con las características inmunológicas de cada
individuo para defenderse ante cualquier infección lo que está relacionado con
diversos factores. Resultados obtenidos en España por la doctora E. Rodríguez14 y J. Pericas
Bosch15 muestran el predominio de la tuberculosis a cualquier edad
ya sea en la infancia o la juventud y en las edades avanzadas hay el
debilitamiento de la respuesta.
El
color de la piel mestiza en la actual investigación fue la de mayor incidencia
de padecer una tuberculosis pulmonar, coincidiendo con la investigación
estadounidense de Stout y Saharia K, quienes plantean
que en algunos países del mundo y en algunas razas en particular, la afección
es más prevalente y que tiene una variación amplia según la raza y que la mayoría de los casos de tuberculosis ocurren en pacientes de raza
negra y/o de origen hispano.16 Estudio similar el realizado por
Arteaga Angélica17 en Medellín, Colombia y Gerardo Rafael Chávez
Dulce38 en la Universidad de Nariño, donde el mayor por ciento de
los casos de tuberculosis pulmonar eran los de raza mestizos. Consideramos que
en Cuba nos caracterizamos por ser el mayor por ciento el color de piel
mestizo y de ahí proviene la condición
de que este color de piel humana sea de mayor incidencia en la tuberculosis
pulmonar, según datos arrojados por el último censo de población y vivienda.
En
este estudio se refleja que la ocupación constituye un factor de riesgo
asociado a tuberculosis pulmonar. Estudios similares como el de Lozano Salazar
JL realizado en Santiago de Cuba evidenció que las personas estudiadas con
tuberculosis pulmonar tenían niveles educacionales superiores al primario y los
de mayor edad se correspondieron con los grados escolares más bajos. La
escolaridad es una característica importante en los grupos humanos.19
Consideramos
que las personas al estar desempleados le otorgan baja prioridad al control de
la enfermedad y es digno destacar que si es indudable que no se halla dentro de
las posibilidades del especialista médico o paramédico modificar la escolaridad
de las personas, sí le resulta factible aumentar el grado de conocimientos de
estas sobre el tema que nos ocupa a través de charlas educativas que pueden
impartirse de forma muy especial a la población.20 Se acepta que el
hecho de tuberculizarse está relacionado con un bajo
estado socioeconómico, pero solamente cuando condiciona un hacinamiento y un
menguado nivel de vida que contribuya a trasmitir la infección. 21
En
el estudio realizado por la Dra. Odalys Díaz
Hernández en Venezuela, y específicamente en el municipio Guacara donde
identificó los factores de riesgo asociados a la tuberculosis pulmonar, y
observó que ser desnutrido, es decir, con un índice de masa corporal (IMC) por
debajo de 18,5, constituye un factor de riesgo para la tuberculosis pulmonar.22 Consideramos que la desnutrición constituye un factor asociado de padecer
una tuberculosis pulmonar que los que no presentan esta condición.
La
adecuada atención a la alimentación de las personas es de vital importancia ya
que con una alimentación sana y balanceada logramos que nuestro organismo se
defienda ante cualquier enfermedad mientras que con una mala nutrición mayor
será la vulnerabilidad de los desnutridos a las infecciones en este caso la
tuberculosis pulmonar se explica por varias razones: la desnutrición adelgaza
la membrana de los pulmones con lo que se puede facilitar la entrada de
bacterias, además puede debilitar el sistema inmunitario, deterioran el proceso
de nutrición y forman un círculo vicioso.22,23
Con
respecto al hacinamiento nos damos cuenta que las personas que viven hacinados
tienen más riesgo de adquirir una tuberculosis pulmonar que aquellas personas
que no viven en estas condiciones, es decir el hacinamiento constituye un
factor de riesgo asociado a la tuberculosis pulmonar, ya que el mayor contacto
entre humanos, contribuye a la transmisión de infecciones mediante gotas de
secreciones.
Estudio
similar el realizado en Cuba, Ciego de Ávila por el doctor José R. Artigas
Serpa donde se evidenció que existe asociación estadísticamente significativa
entre el hacinamiento y la tuberculosis pulmonar por lo que el riesgo de
enfermar por tuberculosis es mayor en los que viven con un grado hacinamiento
determinado que en los que no viven hacinados.24
En
este grupo en estudio nos damos cuenta que la diabetes mostró una baja
incidencia en ambos grupos pero están más expuestos a padecer una tuberculosis
pulmonar los diabéticos que los no diabéticos.
Coincidiendo
este estudio por el realizado en la Habana, Cuba por Justo Senado Dumoy sobre un comentario informativo en relación con los
detalles epidemiológicos donde plantea que la persona diabética tiene más
riesgo de esta enfermedad. Ya que merece un señalamiento destacado el aspecto
genético; los aspectos genéticos pueden influir en la susceptibilidad a la
tuberculosis, de hecho han sido identificados genes determinantes de
susceptibilidad a la enfermedad.25
La
diabetes afecta especialmente a células fagocíticas:
los macrófagos (y sus precursores los monocitos) y a los linfocitos estimadores
de riesgos > 2,0; especialmente en los países con menores ingresos, entre
los diabéticos más severos o con peor control de su enfermedad y en IDDM.26
En
nuestra investigación pudimos darnos cuenta que la persona alcohólica tiene
aproximadamente 4 veces más riesgo de padecer una tuberculosis pulmonar que
aquellos que no consumen este tipo de droga.
Los
resultados de la investigación realizada en Santiago de Cuba por el doctor
Jorge Luis Lozano Salazar coincide con la nuestra ya que los pacientes
expuestos al factor tenían más posibilidades de enfermar en relación con los no
expuestos.19
Es
de nuestra consideración que el alcoholismo ha sido señalado como una condición
predisponente para el padecimiento de la infección tuberculosa. Su asociación
con el deterioro inmunológico o la desnutrición, o con ambos, intervienen en la
predisposición de estos pacientes a contraer la enfermedad.
En
nuestro estudio también se analizó dentro de las variables el VIH-Sida y de los
caso estudiados 5 pacientes tenían el VIH-Sida y en los controles a todos se
les realizaron las pruebas y todas fueran negativas.
Este
estudio coincide con el realizado en Cuba por el Doctor Andrés Reyes Corcho sobre
los aspectos clínicos de la tuberculosis y el VIH-sida, donde plantea que el
mayor por ciento de los pacientes con tuberculosis pulmonar está relacionados
con el VIH-sida y que la mayoría de los casos de tuberculosis están definidos
como caso sida antes de la enfermedad tuberculosa.27
Cuando
nos referimos al análisis multivariado, se encontró que muchas de estas
variables fueron importantes en el análisis univariado y al realizar el análisis multivariado mantienen su comportamiento como un
factor de riesgo asociado a la tuberculosis pulmonar dentro de lo que están los
desnutridos, el alcoholismo, la diabetes mellitus, el empleo y el sexo.
Consideramos
que la identificación adecuada de variables que influyan en el riesgo de sufrir
tuberculosis pulmonar, sobre todo aquellas cuya influencia es independiente,
pueden ser un punto de partida para establecer guías de buenas prácticas
clínicas, acorde a las características de cada población e institución, cuya aplicabilidad se extienda en los
servicios de atención primaria y secundaria, que sin lugar a dudas serían muy
útiles a la hora de evaluar un paciente con esta entidad nosológica y definir
la conducta final con el paciente.
La
presente investigación concluye que el sexo masculino y la edad por encima de
60 años constituyeron factores de riesgo asociados para adquirir la
tuberculosis pulmonar, estadísticamente significativos. La desnutrición,
los diabéticos y alcoholismo, aumentan
la posibilidad de poder adquirir la tuberculosis pulmonar.
El
VIH-sida solo estuvo presente en los casos de tuberculosis pulmonar, no
pudiéndose evaluar el nivel de asociación con la tuberculosis pulmonar.
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Recibido:
25 de noviembre del 2014.
Aprobado:
22 de noviembre del 2014.