Multimed 2014; 18(2)
Abril-Junio
Edelsio Dorta Rodríguez; 1 Roberto Javier Tablada Ramírez; 2 Aracelis de la Caridad Arias Jiménez. 3
1 Especialista
de 1er Grado en Medicina Interna verticalizado en Cuidados Intensivos. Máster
en Urgencias Médicas. Profesor Asistente. Hospital Provincial “Carlos Manuel de
Céspedes”. Bayamo. Granma. E-mail:edorta@grannet.grm.sld.cu
2 Especialista de 1er Grado en Medicina Interna verticalizado en cuidados Intensivos. Profesor Instructor. Hospital Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo. Granma.
3 Licenciada
en Enfermería. Especialista en Cuidados
Intensivos del Adulto y Emergencias Médicas. Hospital
Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo. Granma.
RESUMEN
Se realizó
un estudio de casos y testigos en pacientes con infarto agudo del miocardio con diagnóstico de hipertensión arterial, en el Centro Médico de Diagnóstico Integral
Secundino Urbina, del municipio Coro, estado Falcón, de
Descriptores
DeCS: Infarto del Miocardio/epidemiología; Hipertensión ABSTRACT
It was performed a case and witness study in patients with acute
myocardial infarction with hypertension diagnosis in the Medical Center of
Integral Diagnosis ¨Secundino Urbina¨ from the municipality of Coro, Falcon
State, in the Bolivarian Republic of Venezuela, during the period of January 1st,
2008 to December 31st of 2010, with the objective to identify the
influence of specific risk factors in the presence of this disease. The sample was obtained at random and it was
integrated by 70 cases and 70 witnesses. In the unvaried analysis most of the
researched factors constituted a risk for the presence of the acute myocardial
infarction. The multivariate analysis showed that the most important factor
with independent influence was the level of severity; grade IV OR: 6.23; IC: 4, 12-10, 56; p: 0.000), followed by the evolution
time of hypertension (OR: 4.57; IC: 2.54-7.89; p: 0.000) and the age over than
65 years, (OR: 3, 25; IC: 2, 48-8, 96; p:
0,001). It was concluded that with the obtained values in the model of logistic
regression for the risk factors of independent influence in the presence of the
acute myocardial infarction in hypertensive patients, it is offered an
approximate idea of the probability to increase the aforesaid disease.
Subject heading: Myocardial
Infarction/epidemiology; Hypertension INTRODUCCIÓN
La
enfermedad coronaria es la causa principal de muerte cardiovascular y su
contribución a la morbilidad es de aproximadamente 650,000 casos por año. La
mitad de los fallecimientos (250,000/año) se relacionan directamente con el infarto agudo del
miocardio (IMA) y por lo menos la mitad ocurren dentro de la primera hora del
ataque e inicio de los síntomas y antes de que los pacientes alcancen una
sección de emergencia de hospital.1
La
incidencia de infarto agudo del miocardio varía ampliamente de unas comunidades
a otras, oscilando entre el 0,8 y el 7,5 por 1.000 habitantes por año; existe un claro predominio entre los
varones y su mayor incidencia se presenta entre los 55 y los 65 años. Es
además, la manifestación inicial de la enfermedad en alrededor de la mitad de
los pacientes coronarios, es altamente letal y mortalidad durante la fase aguda
se ha estimado entre el 20 y el 50%.2,3
Desde el punto de vista
epidemiológico, se conocen diferentes factores que en combinación con la
hipertensión arterial pueden influir en la aparición de esta enfermedad; sin
embargo, el grado de contribución de cada uno es diferente, por lo que la presente investigación pretende
identificar la influencia de diversos factores de riesgo de infarto agudo del
miocardio para la ocurrencia de esta enfermedad en pacientes hipertensos MÉTODO
Se realizó
un estudio observacional, analítico, de casos y testigos, en pacientes atendidos con el diagnóstico de infarto agudo
del miocardio e hipertensión arterial, en el Centro Médico de Diagnóstico
Integral Secundino Urbina, del municipio Coro, estado Falcón, de
Los
pacientes fueron aleatoriamente seleccionados en proporción 1:1 (70 casos y 70
testigos). Definición de casos y testigos.
Casos: Pacientes hipertensos con
diagnóstico de infarto agudo del miocardio, confirmado por las manifestaciones clínicas de debilidad, fatiga y
sensación de pesadez en los miembros superiores; dolor precordial intenso retroesternal
o epigástrico más de 30 minutos de duración de carácter opresivo irradiado
hacia ambos brazos con mayor frecuencia al izquierdo, cuello, mandíbula, espalda y hombro, acompañado de
sudoración, frialdad, palidez, náuseas, vómitos, disnea, palpitaciones, mareos
y alteraciones electrocardiográficas como inversión simétrica de la onda T ,
infradesnivel y supradesnivel el ST y presencia de onda Q patológica, con
elevación de las enzima cardioespecífica principalmente CPK y su isoenzima CPK
MB.4
Testigos: Pacientes con hipertensión arterial pero sin evidencia clínica, electrocardiografía, ni enzimática de
infarto agudo del miocardio atendidos en el servicio de emergencias por otra
causa clínica.
Criterio de exclusión: Todo paciente que no estuvo de acuerdo a
participar en el estudio, o aquellos con entidades como diabetes mellitus, vasculitis
que pudieran provocar un infarto agudo del miocardio.
Variables respuestas
Tener IMA
en el curso de la hipertensión (casos) y no tenerlo (controles)
Variables explicativas
Las variables explicativas
fueron operacionalizadas de forma dicotómica (presente o ausente), y se
relacionan a continuación:
Factores
sociodemográficos: sexo masculino y edad mayor o igual a 65 años. Alcoholismo
ingestión mayor de una onza de alcohol puro diario, independiente del tipo de bebidas. Sedentarismo aquellas
personas con profesión de inactividad física o pocas consumidoras de energías,
sin realizar ejercicios aerobios
diariamente por más de 30 minutos. Obesidad: Se consideró obeso a pacientes con índice de
masa corporal mayor o igual a 30. Se evaluó a partir de la determinación del
índice de masa corporal (IMC). Hipercolesterolemia: mayor o igual de 5,2
mmol/L. Hábito de fumar: Considerándose a las personas que
consumían diariamente cigarrillos, tabacos o pipa independientemente del número
fumado. Hipertensión arterial: Se consideró con hipertensión arterial a todo
paciente con diagnóstico previo de dicha entidad o al que en única ocasión se
le comprobaran cifras iguales o mayores de 180/110 mmHg. Para la
presentación de los datos consideramos la clasificación por estadio de la hipertensión arterial publicada en el
programa nacional de nuestro país. Se agruparon a los pacientes en tres
categorías. Leve I TAS( sistólica) 140-159 mmHg y TAD (diastólica) 90-99 mmHg,
severa III 160-179/100-109, muy severa IV 210 o más/120 o más y el tiempo de evolución. Se definió como periodo
comprendido desde el inicio del diagnóstico de hipertensión arterial hasta el
momento del ingreso. Para la estimación de la razón de los productos cruzados
se establecieron dos categorías: una para aquellos con estadio severo y muy
severo (expuestos) y leve (no expuesto), el tiempo de evolución, se agrupo en dos grupos, uno menor de 15 años (no expuesto) y otro con un tiempo mayor o igual a los 15 años
(expuesto).
Caracterización de la muestra.
La muestra
estuvo integrada por un total de 140 pacientes entre 55 y 90 años de edad, de
ambos sexos; 72 pacientes pertenecen al sexo masculino (51,4%) y 68 (48,6%) al
femenino. De ellos 86(61,4%) tenían 65 años o más; el 64,3% de los casos
presentaron un infarto agudo del miocardio sin elevación del ST y 35,7% (25
enfermos) con elevación del ST.
Análisis
estadístico
Se
basó en una estrategia univariada, que consistió en la determinación del odd
ratio (OR) o productos cruzados para cada uno de los factores de
riesgo hipotéticamente influyente en la
aparición del IMA, así como en la estimación de sus intervalos de confianza a
95% (IC 95%). Para cada uno de los factores de riesgo se probó la hipótesis de
que el OR poblacional fuese significativo mayor de 1, con un nivel de
significación estadística de p < 0,05. Seguidamente, se realizó un estudio multivariante mediante la técnica de
regresión logística binaria, con el objetivo
de determinar el valor independiente de cada uno de los factores de riesgos. Se
empleó el procedimiento de introducción por pasos hacia atrás (backward
stepwise), mediante el cálculo del estadístico de Wald. Para la
generación de los modelos se emplearon condiciones restrictivas: el valor de
significación límite para la introducción de las variables fue 0.05 y para la
salida 0.10. Los coeficientes de las
variables introducidas en cada modelo se interpretaron en términos de odds ratio, cuyos IC se
calcularon a 95%. Se aplicó también la prueba de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad de ajuste del modelo.
El paquete estadístico SPSS versión 15
se utilizó para todo el análisis estadístico realizado.
RESULTADOS
a Tabla 1
demuestra el análisis univariado del riesgo de ocurrencia en relación con las
características propias del enfermo. Se manifiesta que tener 65 años o más y pertenecer al sexo masculino
incrementó casi cinco veces (OR 4,6
IC95% 2,20 – 10,42 y OR 4,7 IC95% 2,7 – 10,39) más la probabilidad de aparición
del infarto agudo del miocardio, en comparación con los pacientes por debajo de
esta edad y el sexo femenino. El riesgo
de ocurrencia se triplicó al sufrir de alcoholismo (OR 3,42 IC95% 1,61 – 10,53)
y se duplicó en los enfermos fumadores (OR 2,44 IC95% 1,09-5.5)
Tabla 1. Análisis univariado del riesgo de ocurrencia de IMA
acorde con las características propias del enfermo.
En relación
con los factores pre mórbidos, se muestra en
Tabla
2. Análisis univariado del riesgo de ocurrencia
de acuerdo a los factores premórbidos.
Las características
clínicas propias de la enfermedad están directamente relacionadas con la
ocurrencia del infarto agudo del miocardio.Un tiempo de evolución mayor o igual
a quince años incrementó más de
quince veces (OR 15,49 IC95% 6,24 –
39,43) el riesgo. Se evidencia además,
que el grado muy severo se relacionó significativamente con la aparición de IMA
al elevar 7 veces (OR 7,15 IC95% 2,68– 19,86) el riesgo de ocurrencia. (Tabla 3).
Tabla
3. Análisis univariado del riesgo de ocurrencia de
acuerdo a Los atributos propios de la enfermedad.
Cuando se
ajusta el modelo de regresión logística a los datos Tabla 4, con el fin de
evaluar el valor independiente de los distintos factores de riesgo sobre la
ocurrencia del infarto agudo del miocardio, se demuestra como de todas las
variables incluidas en el modelo, el grado muy severo, el tiempo de evolución
de la enfermedad mayor de 15 años y la edad mayor o igual a 65 años influyeron
de forma significativa e importante en la aparición de la enfermedad.
Se destaca,
que el riesgo de ocurrencia es 6,23 (OR ajustado 4,12 IC 95% 4,12– 10,56) veces
más al tener una hipertensión arterial de grado muy severo, constituyendo el
factor de riesgo de mayor peso. Por otra parte el tiempo de evolución de la
enfermedad, le siguió en orden de importancia como factor de riesgo, de modo
que la probabilidad de aparición con esta condición es de 4,57 (OR ajustado 4,57 IC95% 2,34 – 7,89) veces más. Comportamiento muy parecido
mostró la edad (OR ajustado de 3,26 IC
95% 2,48 – 8,96). Otras variables de valor teórico no mostraron ser factores de
riesgo de ocurrencia de esta enfermedad.
Tabla 4. Análisis multivariado del riesgo de
ocurrencia de IMA en pacientes hipertensos.
DISCUSIÓN
Como el ser humano no es capaz de sobrevivir a muchas enfermedades crónicas, cuando se padece alguna condición de las que inexorablemente llevan a la muerte, la calidad de la vida y el riesgo de padecerlas pasan a ser la principal preocupación de médicos asistenciales e investigadores. Prevenir
dignamente la aparición, diagnóstico oportuno y disminuir las complicaciones de
estas enfermedades tanto como se pueda
es el objetivo en las enfermedades incurables. El conocimiento de aquellos factores, modificables o no, que influyen en la aparición, es un aspecto
crítico para poder lograr este objetivo.
El
predominio del sexo masculino en nuestra serie, coincide con De Backer5 quién
considera al género masculino como un importante factor de riesgo para el
desarrollo del infarto agudo de miocardio. Velázquez – Monroy6 y Avezum7 reportan predomino del sexo masculino
para esta enfermedad, coincidiendo con los resultado de este trabajo.
Al analizar
los diferentes factores se aprecia que la edad varía en relación con los
diferentes autores. En nuestra serie predominó la sexta década de la vida. Bertomeu 8cita una prevalencia
mayor de enfermedad coronaria en pacientes con edad mayor o igual a 65 años
(68,3%) e informa un OR 2,5 mayor en el anciano.
Una enfermedad coronaria aguda se anticipa
aproximadamente 10 años en los fumadores en relación a los no fumadores. Al
abandonar el tabaco disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad
cardiovascular9
El riesgo aumentaba directamente con el número de cigarrillos fumados al
día. Cuando el hábito comenzó antes de los 15 años, el riesgo era de 7,17, lo
que se corresponde con los resultados obtenidos.8,10
También coinciden con los resultados diversos
autores como Kliver M11 que plantean que el tabaquismo es uno de los factores mayores de riesgo para
la enfermedad cardiovascular. La nicotina favorece el desarrollo de la
enfermedad cardiovascular a través de su acción sobre el sistema nervioso
autónomo con liberación de catecolaminas, incremento de la agregación
plaquetaria, alteraciones lipídicas y disfunción endotelial.
Existe una
relación inversa entre el riesgo de mortalidad cardiovascular y el grado de
ejercicio (a más ejercicio, menos mortalidad). El sedentarismo es mayor en las
mujeres, en los niveles socioculturales inferiores, y aumenta conforme avanza
la edad. Una de las consecuencias del sedentarismo es la obesidad y la aparición
de los demás factores de riesgo cardiovascular asociados a ella,12 lo
cual coincide con nuestro estudio.
La
hipertensión arterial es un importante factor de riesgos cardiovascular. Se
plantea que mientras más severa sea esta mayor será la lesión orgánica. Las
consecuencias clínicas del remodelado vascular asociado a la elevación
mantenida de la presión arterial van a ser diferentes en función del tipo de
vaso, mientras la pérdida de la elasticidad de grandes arterias implica
disminución de su capacidad amortiguadora, la rigidez en la aorta o sus ramas
favorecen el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda y la afectación de
pequeños vasos provoca hipoperfusión de órganos e isquemia.13
De hecho se
considera que por cada incremento de 20 mmHg de la presión arterial sistólica
(PAS) o 10 mmHg de la diastólica (PAD) se duplica el riesgo de
infarto agudo del miocardio, en todo el
rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg, estimándose que existe una relación
continua, consistente e independiente de otros factores, como una asociación
dosis-respuestas.14
Existen
varios mecanismos que pueden explicar la elevada morbilidad y mortalidad en los
hipertensos. En primer lugar, el aumento de las cifras de presión arterial
acelera el desarrollo de arteriosclerosis en general y coronaria en particular;
por otra parte, tanto la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) como las
alteraciones estructurales de los pequeños vasos coronarios comprometen la
perfusión miocárdica; además, las lesiones estructurales del corazón de un
hipertenso (la fibrosis fundamentalmente) comprometen la función cardiaca; y
finalmente,
Otro factor de gran importancia en la
génesis de las complicaciones cardíacas es el tiempo de evolución de
Se concluye en este estudio que el mayor grado de independencia como factor
de riesgo para el infarto agudo del miocardio en pacientes con hipertensión
arterial está representado por el grado de severidad de la hipertensión, el
tiempo de evolución de la enfermedad y la edad. Otras variables hipotéticamente
influyentes, como la hipercolesterolemia, sexo, alcoholismo, obesidad y
sedentarismo, no mostraron una asociación independiente, por lo que su relación
con esta enfermedad debe estar mediado por otras variables más importante.
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Aprobado: 20 de marzo de 2014.