Multimed 2014; 18(1)
Enero-Marzo
Influencia del
asma bronquial en el ausentismo escolar en niños de 5-12 años atendidos en la clínica
de especialidades médicas de Bayamo
Influence of bronchial
asthma in the absenteeism in children of 5-12 years attended in the Specialty
clinic in Bayamo
1-Especialista
de Primer Grado en MGI y Alergología Máster en Atención Integral al Niño. Clínica de Especialidades Médicas Bayamo. E-mail: mariaeparada@grannet.grm.sld.cu
2- Especialista
de Primer Grado en MGI. Máster en Longevidad
Satisfactoria. Clínica de Especialidades Médicas Bayamo.
3-Especialista
de Primer Grado en MGI y Alergología. Clínica
de Especialidades Médicas Bayamo.
4-Especialista
de Primer Grado en MGI y Alergología. Clínica
de Especialidades Médicas Bayamo.
5-Especialista
de Primer Grado en Alergología. Clínica de Especialidades Médicas Bayamo.
RESUMEN
Introducción: la importancia del asma
en la infancia como problema sanitario no radica sólo en su mortalidad ni en la
frecuencia de los ingresos hospitalarios. Un aspecto fundamental del asma
reside en su carácter de enfermedad crónica que afecta a la calidad de vida y
al desempeño social, educativo y laboral del niño y de su familia,
incrementando el porcentaje de ausentismo escolar.
Objetivo: caracterizar
la influencia del asma bronquial en el ausentismo escolar en niños de 5 a 12 años atendidos en la clínica de
especialidades Médicas de Bayamo, durante el periodo de enero a diciembre del
2011.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en niños asmáticos
atendidos en la clínica de especialidades médicas de Bayamo, durante el periodo
de enero a diciembre del 2011, el
universo estuvo constituido por 122
niños comprendidos en las edades de 5-12 años, de los cuales se seleccionó una muestra que estuvo conformada por los 51
niños asmáticos correspondientes las edades definidas para el estudio.
Resultados: el grupo de edades de 5 a 8 años fue el más
afectado con un 64,8%, predominando el sexo masculino, los principales factores
de riesgos fueron la contaminación ambiental, los ácaros del polvo doméstico, y los cambios de
temperatura, solo el 21,8 %, de los
niños que realizaron tratamiento
intercrisis tuvieron ausentismo escolar mientras que los que no realizaron el
tratamiento intercrisis presentaron un 100% de inasistencia escolar, los
meses más afectados fueron diciembre y
enero.
Conclusiones: el asma bronquial constituye un serio problema de
salud que repercute en el ámbito social por el ausentismo escolar que ocasiona,
siendo de primordial importancia la atención de estos niños en los servicios de alergología al constatar
un mayor perfil de seguridad en los tratamientos intercrisis indicados, con
mejoramiento de la calidad de vida de estos pacientes y disminución del
ausentismo por esta causa. Descriptores DeCS: ASMA/epidemiología, NIÑO, FACTORES DE RIESGO ABSTRACT
Introduction: the importance of asthma in
children like a sanitary problem not only lies in its mortality or in the
frequency of the hospitalizations. A main sign of asthma lies in its character
of chronic illness that affects the life quality and the social, educational
and labour fulfilment of the children and their family, increasing the
percentage of absenteeism.
Objective: to characterize the
influence of the bronchial asthma in the absenteeism in children
of 5 to 12 years attended in the Medical specialty clinic in Bayamo, during the
period of January to December of the 2011.
Methods: it was performed a descriptive and transversal
study in asthmatic children attended in the medical specialty clinic in Bayamo,
during the period of January to December of the 2011, the universe was
constituted by 122 children between the ages of 5-12 years, selecting a sample
that was made by the 51 asthmatic children belonging to the ages for the study.
Results: the group of ages of 5 to 8 years was the most
affected with 64, 8%, prevailing the male sex, the main risk factors were the
environmental pollution, the acarids of the domestic dust, and the changes of
temperature, only the 21, 8 %, of the children with inter-crisis treatment had absenteeism school whereas those that
did not realize the inter-crisis treatment presented 100% of absenteeism, the most affected months
were December and January.
Conclusions: the bronchial asthma
constitutes a serious health problem that has an impact in the social field for
the absenteeism, being of
paramount importance the attention of these children in the services of allergy
when ascertaining a greater profile of security in the inter- crisis treatments
indicated, with an improvement of the quality of life of these patients and the
decrease of the absenteeism for
this cause.
Subject headings: ASTHMA/epidemiology, CHILD, RISK FACTORS INTRODUCCIÓN
El número de casos del asma está en
ascenso, unos 150.000.000 de personas en el mundo padecen de asma y se espera
que aumenten en los próximos años, el Reino Unido, Nueva Zelandia, Australia y
en Perú la prevalencia de esta enfermedad es de 16,29%, en los
Estados Unidos de América se reportan cifras de 14,6 millones de
norteamericanos con asma, de los cuales 4.8 millones son niños menores de 18
años, aumentando la prevalencia en un 75%, en Argentina uno de cada cinco argentinos padece alguna
enfermedad alérgica, y la mitad de éstos son asmáticos, Venezuela no escapa de
la enfermedad, ya que el 30% de los niños y aproximadamente el 10% de los
adultos sufren de asma. En Cuba las cifras de prevalencia del asma oscilan
entre 8,3 y 10% en la población general. 3-6 Asimismo, se ha reportado un aumento de la
prevalencia del asma en la provincia Granma y específicamente en el municipio
Bayamo con un 8,1%.
El asma es el problema crónico de salud de mayor prevalencia en la edad
pediátrica. Afecta la calidad de vida de un elevado número de niños y sus
familias, originando un gran impacto social debido a una importante demanda y consumo
de recursos sanitarios. 7-12 Es responsable de un alto ausentismo
escolar ya que cada niño pierde por año a causa de su asma, cinco a siete días
de clase, Aun cuando este constituye un serio problema de salud que repercute
en el ámbito social por el ausentismo escolar que ocasiona, en nuestra
Provincia no existe una investigación científicamente fundamentada que aborde
la temática y su repercusión académica.
Estas consideraciones avalan la realización de un estudio que
caracterice el comportamiento del asma bronquial y su repercusión en el
ausentismo escolar, en niños de 5 a 12 años, atendidos en la clínica de
especialidades Médicas de Bayamo.
MÉTODO
Se
incluyeron a los pacientes con diagnóstico de asma bronquial (historia clínica
y exámenes positivos de asma, con edad entre 5 – 12 años, de ambos sexos y que
sus representantes expresaron su consentimiento por escrito de participar en el
estudio.
Para
la realización de esta investigación utilizamos los siguientes métodos:
Método teórico: Se realizó una revisión bibliográfica relacionada
con el tema estudiado, asma bronquial, metodología de la investigación así como
otras fuentes de interés, se utilizó la
historia clínica individual , teniendo en cuenta los antecedentes patológicos
personales y familiares de atopia, historia clínica positiva de asma,
antecedentes de las pruebas alérgicas positivas, así como exámenes
complementarios positivos (hematología completa, conteo global de eosinófilos,
determinación de IgE sérica total, Prick test.) de los seleccionados.
Método
empírico: Para conocer la influencia
del asma en el ausentismo escolar en los
niños de 5-12 según edad y sexo, fue
aplicada una encuesta (anexo 9) a los padres
y representantes de estos niños que
consta de 9 preguntas abiertas de las
diferentes variables estudiadas, recogimos estos datos de las encuestas, los
vaciamos en la computadora para su análisis estadísticos a través de los grupos
etáreos anteriormente descritos.
Se
realizó la identificación de los factores de riesgos: Contaminación ambiental; ácaros
del polvo doméstico; cambios de temperatura; olores irritantes incluyendo el humo del tabaco; pelos y caspas
de animales; alimentos histaminoliberadores (leche, huevo, pescado, granos,
mariscos y cítricos entre otros); medicamentos (ASA, AINEs y betabloqueadores);
ejercicio; infecciones virales. Identificamos también los síntomas y signos
(silbido en el pecho alguna vez , sensación de ahogo, sibilancias los últimos
12 meses, sibilancias posterior al ejercicio, agotamiento físico, tos
persistente , tos nocturna, tos posterior al ejercicio, disnea, opresión torácica,
estertores roncos y sibilantes, tiraje intercostal) mediante la encuesta
practicada a cada uno de los representantes de los niños .
Para
la selección de la muestra se tuvo en consideración los antecedentes
patológicos personales y familiares de atopia, historia clínica positiva de
asma, antecedentes de las pruebas alérgicas positivas, así como exámenes
complementarios positivos (hematología completa, conteo global de eosinófilos,
determinación de IgE sérica total, Prick Test) de los seleccionados.
Los datos primarios se
procesaron con el programa informático STATISTICA 6.1. Las variables
cualitativas se describieron estadísticamente mediante frecuencias absolutas y cifras porcentuales. Los resultados se expresaron
en 5 tablas.
La encuesta fue precedida de un texto explicativo
que caracterizó el consentimiento informado, y el anonimato en la información
brindada. A los padres de los entrevistados, también les fue explicado, que sus
informaciones sólo serian utilizadas con fines científicos, todo lo cual
garantizó el necesario cumplimiento de los requerimientos éticos en la
realización de este trabajo.
Se tuvieron en cuenta las
variables:
Edad: Categoría: de 5-8 años y de 9-12 años, según
años cumplidos.
Sexo: Categoría: Según condición biológica a la que
pertenece
-
Sexo Femenino
-
Sexo Masculino.
Antecedentes patológicos familiares. Categoría:
Según familiar que padezca la enfermedad (madre, padre, hermanos, abuelos, tíos).
Factores
de riesgo. Categoría: Según alérgenos específicos:
-
Contaminación ambiental, cambios de temperatura, Polvo, ácaros del polvo
doméstico, olores irritantes, pelos y caspas de animales, alimentos histaminoliberadores (huevos, leche, pescados,
mariscos, cítricos, etc.), medicamentos
(ASA, AINEs y betabloqueadores).
Clasificación clínica según grado de severidad.
Categoría: Según anifestaciones encontradas y evolución de la enfermedad.
-
Intermitente
-
Leve Persistente
-
Moderada
Persistente
-
Grave
Persistente
6. Ausencias Escolares. Categoría: Según asistencia
a clases. (-1 vez por semana, -2 veces por mes, +5 veces por mes).
7. Tratamiento Intercrisis. Categoría: Según
tratamiento realizado
-
Antihistamínicos.
-
Broncodilatadores
-
Esteroides inhalados
y orales
-
Antileucotrienos.
-
Estabilizadores
de la membrana/mastocito.
-
Vacunas hiposensibilizantes.
Posterior a la culminación de recogida de estos
datos, obtenida por los métodos teóricos, empíricos y estadísticos, se procedió
a representarlas en tablas a través de
números absolutos y porcentajes, arribando a las diferentes conclusiones.
En
la tabla 1 se muestra la distribución del asma según edad y sexo, donde el grupo de edad más afectado fue el de 5-8
años con un 64,8 % de niños asmáticos. Predominando el sexo masculino en un 60,8
%, de los casos.
Tabla 1. Distribución
del asma según edad y sexo, en niños
atendidos en la clínica de especialidades Médicas. Enero a diciembre/2011
GRUPOS
DE EDADES
SEXO
TOTAL
M
%
F
%
No
%
5 – 8
21
41,2
12
23.6
33
64,8
9-12
10
19.6
8
15,6
18
35,2
TOTAL
31
60,8
20
39,2
51
100
María
Esther Parada Escalona; 1 Ernesto Casanova Rey; 2 Ana
Olga Del Arco Pérez; 3 Mirelvis Peinado Suárez; 4 Idalberto Castellano Gómez.5
El asma bronquial se ha considerado un
problema sanitario a nivel mundial, alcanzando una gran magnitud en términos de morbilidad y
morbilidad incrementándose el ausentismo escolar lo que repercute
sobre el paciente y sus familiares, así como en la sociedad, lo que aumenta más
su vulnerabilidad. 1,2 En las escuelas pueden encontrase factores
desencadenantes que atentan la calidad de vida de estos niños dadas por alérgenos e irritantes como mascotas,
alfombras con polvo, pizarrones viejos o moho, deficiente ventilación,
utilización de agentes químicos. 1,2
Se
realizó un estudio descriptivo de corte transversal en niños atendidos en la clínica de especialidades médicas
de Bayamo de enero a diciembre del 2011, el universo estuvo constituido por los 122 niños de 5-12 años, de los cuales se seleccionó una muestra que
estuvo conformada por los 51 niños asmáticos correspondientes las edades
definidas para el estudio, con el objetivo de determinar la influencia del asma en el ausentismo escolar de los
escolares asmáticos.
RESULTADOS
Fuente: Encuesta, Historia clínica.
En la tabla 2, se presenta el comportamiento de los
factores de riesgo del asma, donde la contaminación ambiental estuvo presente
en el 100% de los niños, el ácaro del polvo doméstico comprobado en el 94,1% de
los casos, seguidos de los cambios de temperatura en un 88,2 %.
Tabla 2. Comportamiento de los factores de riesgos del asma en niños de 5-12 años atendidos en la clínica de Especialidades Médicas de Bayamo enero-diciembre /2011.
Factores desencadenantes
|
No.
|
%
|
Contaminación Ambiental
|
51
|
100
|
Acaro del Polvo doméstico
|
48
|
94,1
|
Cambios de temperaturas
|
45
|
88,2
|
Humo del tabaco
|
42
|
82,3
|
Olores irritantes
|
42
|
82,3
|
Pelos y Caspas de animales
|
40
|
78,4
|
Alimentos histamino liberadores
|
20
|
39,2
|
Infecciones virales
|
18
|
35,2
|
Ejercicios
|
15
|
29,4
|
Medicamentos (ASA y otros AINES)
|
5
|
9,8
|
En la tabla 3, se muestra la distribución del asma de acuerdo a la clasificación según
el grado de severidad, donde predominó la categoría de
intermitente con un 43,1% de casos,
seguida de la persistente leve con un 25,5 % de los casos.
Tabla 3. Distribución del asma de acuerdo a la clasificación en niños de 5 a 12 años atendidos
en la clínica de Especialidades Médicas de Bayamo de enero – diciembre /2011.
Clasificación
|
No
|
%
|
Intermitente
|
22
|
43,1
|
Persistente Leve
|
13
|
25,5
|
Persistente
Moderada
|
10
|
19,6
|
Persistente Severa
|
6
|
11,8
|
Total
|
51
|
100
|
En la Tabla 4, se puede observar el comportamiento
del ausentismo escolar según tratamiento intercrisis, donde la diferencia en el
porciento de ausentismo escolar en niños
que realizaron el tratamiento intercrisis con los que no lo realizaron fue
evidente ya que de los 32 niños que realizaron el tratamiento intercrisis solo
un 21,8 % tuvieron inasistencia, sin embargo el ausentismo fue mayor en los 19
que no realizaron el tratamiento intercrisis, 100 % presentó inasistencia a clases.
Tabla 4. Ausentismo escolar según tratamiento intercrisis
en niños asmáticos atendidos en la clínica de Especialidades Médicas de Bayamo.
Enero – diciembre/2011.
Ausentismo
escolar
|
Con tratamiento
Intercrisis
|
Sin tratamiento
Intercrisis
|
||
No
|
%
|
No
|
%
|
|
- 2v/sem
|
4
|
12,5
|
10
|
52,6
|
+ 2V/sem
|
2
|
6,25
|
5
|
26,3
|
+ 5v/año
|
1
|
3,12
|
4
|
21,0
|
Total
|
7
|
21,8
|
19
|
100
|
En la tabla 5 se muestra la
evolución del asma bronquial según tratamiento intercrisis, que de los 32 niños
que lo realizaron, tuvieron una evolución satisfactoria el 90,6% y en solo un 9,3% la evolución no fue la esperada,
Sin embargo de los 19 niños que no realizaron el tratamiento intercrisis el
comportamiento fue diferente observándose que, el 78,9 % no evolucionó satisfactoriamente.
Tabla 5. Evolución del asma
bronquial según tratamiento intercrisis en niños atendidos en la clínica de
Especialidades Médicas de Bayamo. Enero – diciembre/2011.
Evolución del Asma
|
Con tratamiento
Intercrisis
|
Sin Tratamiento
Intercrisis
|
||
No
|
%
|
No
|
%
|
|
Satisfactoria
|
29
|
90,6
|
4
|
21,0
|
No satisfactoria
|
3
|
9,3
|
15
|
78,9
|
Fuente.
Encuestas,
Historias Clínicas. n=32 n=19
DISCUSIÓN
Aunque el asma es una de las enfermedades crónicas
más frecuentes en la población general y sobre todo en la infancia que origina
un enorme sufrimiento individual, familiar y social y gigantescos problemas con
el ausentismo escolar, se dispone hoy de medicamentos capaces de reducir este
dramática consecuencia, siempre y cuando se pueda contar con el conocimiento y
la participación del personal de salud involucrado y la adherencia de los
enfermos a la terapia. Esto constituye, en pocas palabras, un programa nacional de prevención y manejo
del asma.11-17
La concepción del asma como una
enfermedad inflamatoria ha traído nuevas expectativas con la utilización regular de esteroides inhalados
los cuales son capaces de reducir la hiperreactividad bronquial y de mejorar la
función pulmonar a mediano y largo plazo; consecuentemente disminuye el número
de hospitalizaciones y de consultas a
los servicios de urgencias, así como el ausentismo escolar, mejorando la
calidad de vida. Nuevos medicamentos antiinflamatorios como los modificadores
de leucotrienos, aunque menos potentes que los esteroides inhalados, son una
opción prometedora para lograr efectos similares.18-24
En nuestro estudio, el grupo de edad más afectado
fue el de 5-8 años coincidiendo con los
señalados en otros estudios ,ya que en
los niños menores de 8 años el aparato respiratorio aun no ha concluido su
formación, donde en la etapa alveolar de
la morfogénesis pulmonar el número de alvéolos alcanza la cifra definitiva
después de los ocho años de vida, otro aspecto importante en la argumentación
de los resultados es que las vías
respiratorias son más estrechas en niños pequeños, que en los adultos, lo que
provoca una menor reserva para el intercambio de aire y limitaciones en la
respuesta a los broncodilatadores.
Sánchez
Diaz22 y Hernández Concepción 24 refieren que en España,
según el estudio ISAAC International Study of Asthma and Allergies in
Chilhood la prevalencia se estima en
un 6% para los niños alrededor de los 6 años y en un 10% en los niños de 13-14
años, existiendo una gran variabilidad según la ciudad, desde un 5,5 a un 14%.
Con
relación a la edad en la cual predomina la enfermedad, se observa coincidencia
al establecer comparaciones con otros estudios realizados donde se plantea
que el número de pacientes asmáticos se
ha ido incrementando anualmente, sobresaliendo los grupos de edades de 5 a 9
años con 49,7, y los de 10 a 14 con 37,1 %25-27
Este
estudio muestra coincidencia con el de Stone Aguilar16 y Prieto
Herrera17 otro, donde se señalan que los factores multicausales como los ácaros del
polvo doméstico, hongos anemófilos y el humo de tabaco fueron los factores que
produjeron un marcado aumento de la prevalencia del asma fundamentalmente en edades pedriáticas, en tanto que Velasco Pernia 26 y Arias Díaz 28 en sus estudios refieren que uno de
los factores que más incide en el incremento del número de crisis, es la
industrialización y los cambios climáticos.
Este estudio también
concuerda con otros realizados como los Jones15 y Rosman16 quienes hacen alusión a que el estímulo medio
ambiental se considera como un importante factor de riesgo, teniendo inherencia
como inductor de la inflamación bronquial.
Areas Díaz28 y Koner29 plantean que la prevalencia y
la severidad del asma bronquial, están incrementándose al decursar de los años, debido al deterioro del
medio ambiente por la contaminación atmosférica y doméstica; convirtiéndose
en agentes etiológicos fundamentales en
la génesis de esta afección.
Fletcher30 plantea que en su estudio que en varios países se observa la evidencia sobre la
asociación entre los contaminantes atmosféricos y el incremento de las
consultas de urgencias por crisis de asma bronquial por lo que es muy
importante proteger el mismo.
Según
Ferguson 31, del Comité de Aerobiología de la Sociedad Española de
Alergología e Inmunología Clínica (Seaic), la polinosis afecta hasta al 25 por
ciento de los habitantes de Madrid, la prevalencia superior que se registra en
las grandes ciudades, se puede atribuir a la contaminación por la gasolina
diésel, que contiene partículas que favorecen la inflamación de las mucosas e
incrementan hasta 20 veces la respuesta alérgica a los pólenes". Otro
factor al que cabe atribuir el incremento de individuos alérgicos es la
extremada limpieza de los alimentos que hoy se consumen, asepsia que conduce a
una higiene oral que hace perezoso al sistema inmunitario al activarle la
respuesta TH2.
En cuanto a la severidad de esta patología según la
clasificación más actualizada, que predominó la categoría de intermitente , seguida de la persistente leve,
resultados que demuestran que la mayoría de estos niños tienen asma fácil de
controlar y de buena evolución , que a pesar de ser de fácil diagnóstico y tratamiento, incide en el ausentismo escolar, por el
mal manejo, estos resultados son
similares a los encontrados por Picado C, Perpiña 32 que en sus estudios describen la elevada
incidencia del asma intermitente, relacionado con el mal manejo y la demora del
diagnóstico precoz.
El
mayor porcentaje de niños asmáticos fue la categoría de intermitente y leve
persistente, cifras se justifican por el incremento en la asistencia médica a
nivel primario, las consultas de alergología y la implementación de nuevas
terapéuticas hecho que nos permite realizar acciones de salud de manera que se
incremente el conocimiento de la
enfermedad con una buena comunicación
entre padres, maestros y niños, lo que le permitirá al niño con asma intermitente y leve, con la realización de
las medidas preventivas y el tratamiento intercrisis,no pasar a otra categoría
más grave, resultado que concuerda con varios autores tales como Álvarez Sintes33 y Jones 15que refieren que el asma intermitente y la persistente
leve se presentan en un porciento mayor de niños que el resto de las categorías
de esta clasificación, debido a que cuando se inicia la enfermedad, de ser diagnosticada tempranamente implica
que pueda realizarse una prevención eficaz de las crisis y por tanto el
tránsito a otra categoría de mayor gravedad no se produce.
En este estudio se encontraron altos porcentajes de
ausentismo escolar por el asma, resultados que demuestran que la prevención de la enfermedad con el
tratamiento intercrisis es el arma para combatir el ausentismo escolar por esta
causa, por lo que se requiere de un trabajo de equipo para que el niño asmático
funcione normalmente en la escuela, ese equipo debería estar integrado por la familia, el médico, el personal
docente, con el propósito de asumir posiciones integrada con respecto al manejo
del niño asmático, de manera que se cree un ambiento positivo que garantice un
futuro más saludable.
Batista y cols12 plantean que en los
estudios actuales, se considera que entre un 20% y un 30% de los niños/jóvenes
asmáticos, faltan a la escuela, como
mínimo, un día al año, a causa de su padecimiento, por lo tanto el ausentismo
escolar derivado del asma es una realidad.
Ferguson31 y Busse19 en sus
estudios refieren que es cada vez más creciente el número de niños asmáticos que dejan de asistir a la escuela,
donde el costo-beneficio de esta
enfermedad es preocupante por lo que hay
que incidir aún más en la prevención de la misma y en la
educación acerca de la enfermedad a niños, padres y maestros.
En cuanto a la evolución del
asma según tratamiento intercrisis, se demuestra que si se cumple el mismo,
fundamentalmente las medidas de
prevención existe mejor evolución de la
enfermedad, que con un diagnóstico precoz para poder implantar un tratamiento
intercrisis oportuno y eficaz, la
enfermedad evoluciona favorablemente con
lo que mejora la calidad de vida de los asmáticos y disminuye el porcentaje de
ausentismo escolar de los niños.
Este estudio coincide con los Fletcher 30 y Álvarez SR33 ya que los mismos refieren que la evolución del asmático con el tratamiento
intercrisis, dependerá de un diagnóstico
temprano y de un tratamiento precoz, adecuado e individualizado que estará en
gran parte relacionado con el conocimiento y cumplimiento del tratamiento por
parte de los familiares y del paciente cuando éste tenga edad suficiente para
ello, esto es lo que se conoce como automanejo o mejor, comanejo (en
cooperación con el equipo médico).
CONCLUSIONES
El asma Bronquial constituye un serio problema de salud
que repercute en el ámbito social por el ausentismo escolar que ocasiona, siendo
de primordial importancia la atención de estos niños en los servicios de alergología al constatar
un mayor perfil de seguridad en los tratamientos intercrisis indicados, con
mejoramiento de la calidad de vida de estos pacientes y disminución del
ausentismo por esta causa.
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Recibido: 3 de diciembre de 2013.
Aprobado: 20 de diciembre de 2013.