Multimed 2014; 18(1)
Enero-Marzo
Incidencia
del cáncer de mama en la provincia de Granma. Período 1997-2006. I parte.
Incidence of breast cancer in Granma province. 1997-2006.
Part I.
1-Especialista
de II Grado en Oncología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Hospital
Universitario Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo, Granma. Cuba. E-mail: luly.grm@infomed.sld.cu
2-Especialista
de II Grado en Bioestadística. Profesora Titular y Consultante. Escuela
Nacional de Salud Pública. Investigadora Titular. Cuba.
3-Asistente.
Registro Nacional de Cáncer. Cuba.
4-Licenciado
en Informática. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. Bayamo, Granma.
5-Licenciado
en Informática. Hospital Carlos M. de Céspedes. Bayamo, Granma.
Lourdes Beatriz
González-Longoria Boada; 1 Leticia M. Fernández Garrote; 2 Yaima Galán Álvarez; 3 Juan Lemes Báez; 4 Angel Gómez Rosales.5
RESUMEN
El cáncer de mama tiene una alta incidencia en las
mujeres de la provincia de Granma. Se realizó la presente investigación con el
objetivo de identificar las características de la incidencia de esta
enfermedad. Se diseñó un estudio observacional descriptivo, se seleccionaron
para tal fin las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama incluidas en el
Registro Nacional de Cáncer (1997-2006). La información fue resumida en números
absolutos, razones, porcentajes y tasas. Para el análisis de la tendencia
temporal de las tasa de incidencia se utilizó el método de regresión segmentada
y para la distribución geográfica el método descriptivo de la representación
cartográfica de la medida del riesgo. El mayor riesgo de enfermar por cáncer de
mama se observó en la sexta década de la vida, un 30 % de las mujeres eran
menores de 50 años, con una tendencia creciente. Se encontraron diferencias
geográficas en la incidencia, un porciento importante de las pacientes se
diagnosticaron tardíamente, sin etapa clínica, sin verificación histológica o
citológica y solo por certificado de defunción. Se concluye que la edad, factores de riesgo y los
estilos de vida juegan un papel importante en la incidencia de esta enfermedad
y la calidad de la atención médica.
Descriptores DeCS: NEOPLASIAS DE
ABSTRACT
Breast cancer has a high incidence in women from
Granma province. It was performed the present research with the objective to
identify the characteristics of its incidence. It was designed an observational
descriptive study, for that purpose there were selected the patients with
breast cancer included in the National Cancer Record (1997- 2006). The
information was gathered in absolute numbers, percentages and rates. For the
analysis of the temporary tendency of the incidence rate it was used the segment
regression method and for the geographic distribution it was used the
descriptive method of cartographic representation of the risk measure. The
greatest risk to get ill was observed in the sixth decade of life, a 30 % of
women were under 50 years, with a growing tendency. There were found geographic
differences in the incidence, an important percent of patients were belately
diagnosed, without a clinical stage, without the histological or cytological
verification and only with a death certificate. It was concluded that the age,
risk factors, and life styles play an important role in the incidence of this
disease and the quality of medical care. Subject headings: Breast neoplasms/ epidemiology; rates, differences and
INTRODUCCIÓN
La mujer se ve
severamente afectada por las neoplasias malignas de mama las que ocupan el
primer lugar en incidencia tanto en países desarrollados como en muchos en vías
de desarrollo, 1,2 debido a la alta prevalencia de los factores de
riesgo. 2- 4,5 Cuba y la provincia de Granma no escapan a esta
problemática. 6
La realización de un
estudio en la provincia de Granma que abarque, al unísono, variables epidemiológicas como tiempo
(análisis de tendencia), lugar (descripción geográfica), persona (variables
biológicas sexo y edad) y calidad de la atención médica, que permita analizar en profundidad la
incidencia de esta enfermedad, en un contexto poblacional amplio constituyó el
objetivo de este trabajo. MÉTODO
Como
variable dependiente se
seleccionaron las tasas de incidencia y como independientes: Edad (en
años) al diagnóstico (≤ 49, 50-64, 65 y más), municipio de residencia(
Río Cauto (01), Cauto Cristo (02), Jiguaní (03), Bayamo (04), Yara (05),
Manzanillo(06), Campechuela (07), Media Luna (08), Niquero (09), Pilón (10),
Bartolomé Masó (11), Buey Arriba (12), Guisa (13), etapa clínica al momento del
diagnóstico (etapas 0, I, II, III, IV o ignorada), base válida para el
diagnóstico de la enfermedad (verificación histológica: sí y no), pacientes
incluidos solo por certificado de defunción (SCD): Sí y No.
Para el procesamiento de
la información se utilizó el sistema SPSS versión
15.0 para Windows XP en español. La información fue resumida en números
absolutos, razones, porcentajes y tasas. Para el análisis de la tendencia se
utilizó el método de regresión segmentada (Joint Point Regression)7 y para la distribución geográfica el método descriptivo de la representación
cartográfica de la medida del riesgo con el programa MAPINFO versión 5.5.
En el trienio 2004-2006,
el riesgo de enfermar por cáncer de mama fue de 40,8 por 100 000 mujeres. Las
tasas específicas se incrementaron con la edad, observándose el mayor riesgo de
enfermar a partir de los 65 años. El 63,3 % de las enfermas eran menores de 65
años, de las cuales casi el 30 % se encontró en el grupo de menor o igual a 49
años.
Tabla 1. Incidencia del cáncer de mama según
grupos de edad. Provincia de Granma. Período 2004-2006.
Mama
Tasas (
por 100 000 habitantes)
Grupos de
edad
No.
%
Específicas
Ajustada
≤ 49
años
139
28,4
15,6
50-64 años
171
34,9
88,3
65 años y
más
180
36,7
138,6
Todas las
edades
495†
100
40,8*
29,8
Se realizó un estudio
observacional, descriptivo de la incidencia del cáncer de mama. Se tomaron
todas las pacientes residentes en la provincia de Granma e informadas al
Registro Nacional de Cáncer (RNC) con diagnóstico de esta enfermedad durante el
período 1997-2006, se excluyeron los del sexo masculino, por lo que la muestra
quedó constituida por 1272 pacientes. Del RNC se seleccionaron las variables
objeto de estudio.
RESULTADOS
*Tasa cruda total
† En 5 casos la edad no fue definida.
(1caso 2004, 4 casos 2005)
La figura 1 muestran las curvas que revelaron un incremento en el tiempo de todas las tasas de incidencia durante el período de estudio, excepto en los años 1999 y 2004, que en el grupo de edad de 50-64 años mostraron una disminución de la incidencia, así como en el año 2000 en el grupo de edad de 65 y más años.
Fig 1. Tendencia
de las tasas específicas, crudas y estandarizadas a la población mundial de
Cohortes
|
IRA
|
TOTAL
|
||||
Sí
|
%
|
No
|
%
|
Nº
|
%
|
|
Expuestas
|
2
|
2.30
|
3
|
3.45
|
5
|
5.75
|
No expuestas
|
25
|
28.73
|
57
|
65.52
|
82
|
94.25
|
Total
|
27
|
31.03
|
60
|
68.97
|
87
|
100.00
|
En la tabla 2 se observa,
cómo los PECA de las tasas de incidencia para todos los grupos de edad y
ajustada a la población mundial del cáncer de mama, en el período de estudio,
son diferentes de cero, con una tendencia positiva; la mayor tendencia 9,4 se
observó en el grupo de edad de 49 años y menos, y la menor de 3,1 en el grupo
de 65 años y más, sin ningún punto de cambio significativo en la dirección de
la tendencia de las tasas en el tiempo.
Tabla 2. Porcentaje estimado de cambio anual de las tasas
específicas por grupos de edad de
Grupos de edad
|
Tasa ajustadas *
|
Tendencia
1997-2006
|
IC 95% †
|
|
1997
|
2006
|
|||
(PECA)
|
||||
≤ 49 años
|
8,1
|
17,3
|
9,4 ‡
|
4,7-14,3
|
50-64 años
|
37,9
|
114,7
|
7,3 ‡
|
0,4-14,6
|
65 años y más
|
100,0
|
170,0
|
3,1
|
-1,6-8,0
|
total
|
19,2
|
37,3
|
4,6 ‡
|
1,3-7,9
|
* Tasa por 100 000 habitantes
† IC 95% (aproximación Poisson)
‡ El PECA difiere significativamente de cero (p<0,05)
Fig 2. Incidencia de cáncer de
mama en Granma (2004-2006). Razón de incidencia estandarizada por edad según
municipios.
Al compararse los
resultados del trienio 1997-1999 con el período 2004-2006, disminuyó el número
de enfermas con etapa clínica desconocida al diagnóstico (24,3 %), así como las
etapas clínicas III y IV a un 17,8 %; se incrementó el número de pacientes con
diagnóstico histológico o citológico a un 76,4 %.
En el del período
1997-1999, se encontró que un 15,33 % de las fallecidas no habían sido
informadas al momento de su diagnóstico, muy similar a este resultado es lo
observado en el período 2004-2006 (14,5 %); es decir, estas pacientes no
aparecían incluidas como pacientes con cáncer en esa localización en el año
correspondiente a su diagnóstico, estas son las enfermas clasificadas como
“solo por certificado de defunción” y se les denomina por el acrónimo SCD, pero
más comúnmente se utiliza en inglés (DCO).
Tabla 3. Cáncer de mama. Frecuencia según etapa clínica al diagnóstico y base válida para el diagnóstico. Granma. 1997-1999 y 2004-2006.
Variables
seleccionadas
|
Períodos
|
|||
1997-99
|
2004-06
|
|||
Etapas clínicas
|
Etapa 0
|
No.
|
1
|
5
|
%
|
0,4
|
1,0
|
||
Etapa I
|
No.
|
14
|
75
|
|
%
|
5,1
|
15,2
|
||
Etapa II
|
No.
|
78
|
208
|
|
%
|
28,5
|
41,0
|
||
Etapa III
|
No.
|
60
|
78
|
|
%
|
21,9
|
16,0
|
||
Etapa IV
|
No.
|
5
|
9
|
|
%
|
1,8
|
1,8
|
||
Etapa Ignorada.
|
No.
|
115
|
120
|
|
%
|
42,1
|
24,3
|
||
Base para el diagnóstico
(histología o citología)
|
No.
|
168
|
378
|
|
%
|
61,53
|
76,4
|
||
Solo por certificado de defunción (DCO)
|
No.
|
42
|
72
|
|
%
|
15,33
|
14,5
|
||
DISCUSIÓN
Los resultados de las
investigaciones descriptivas epidemiológicas de cáncer, ayudan a detectar las
brechas para mejorar los indicadores negativos.
El riesgo de enfermar por
cáncer de mama en las mujeres de la provincia de Granma en el período 2004-2006
es inferior si se compara con el de Cuba (donde se estimó en el año 2006 una
tasa de incidencia ajustada por edad a la población mundial de 37,0 por 100 000
mujeres.6
La serie del GLOBOCAN 2008 1 informó un estimado de la tasa de incidencia de cáncer de mama estandarizada por edad a
la población mundial de 39,0 por 100 000 mujeres; por lo que se observa menor
riesgo de enfermar en las mujeres de la
provincia de Granma si se compara con el mundo y con las “regiones
desarrolladas” del mundo (mayor de 80 por 100 000 mujeres a la población
mundial estándar) con excepción de Japón; y similares a muchas de las “regiones
en vías de desarrollo” (menor de 40 por 100 000 mujeres de la población mundial
estándar).
Las
variaciones observadas en las tasas estandarizadas de incidencia del cáncer de
mama por edad a la población mundial en las diferentes regiones son atribuibles
a la prevalencia de los factores de riesgo. 1,7,8
En el presente trabajo se
evidenció que el riesgo de enfermar por cáncer de mama se incrementa con la
edad, coincidiendo con Torres y colaboradores 9 en un trabajo
realizado en Cuba; sin embargo, llama la atención que casi un tercio de las
pacientes se diagnosticaron en el grupo de edad por debajo de los 50 años;
hecho que podría sugerir que el riesgo de enfermar comienza a desplazarse hacia
edades más jóvenes, probablemente como resultado de una exposición más temprana
a los factores de riesgo potenciales, cambios en los estilos de vida en esta
población o poca percepción de riesgo de esta enfermedad por parte de las
mujeres. 10,11
Estudios realizados en la
provincia de Granma han observado una prevalencia del tabaquismo, sedentarismo; 12,13 disminución de la tasa bruta de natalidad (número de nacidos vivos por cada 1000
habitantes) y tasa de fecundidad general (número de nacidos vivos por cada 1000
mujeres entre 15 y 49 años de edad de acuerdo con las tasas específicas de
fecundidad para cada grupo de edad) en los últimos 25 años, lo que trae una
mayor exposición de la glándula mamaria a los efectos estimuladores de los estrógenos y
progestágenos; todos estos factores relacionados con mayor riesgo de padecer cáncer
de mama. 14
La frecuencia de
pacientes con cáncer de mama en edad laboral (menores de 60 años) es alta en
Cuba, notifican el 47, 2 % de mujeres en estos grupos de edad, 6,15 lo que concuerda con lo observado en el presente trabajo de la provincia de
Granma; que indica la necesidad de un pesquisaje más activo por nuestros
profesionales de la atención primaria en este grupo de edad.
En los Estados Unidos las tasas de incidencia del cáncer de mama han
decrecido desde los inicios de este siglo, posiblemente
debido a la reducción del uso de la terapia hormonal 16,17 y a la
disminución en la frecuencia de la realización de los tamizajes mamográficos
que conduce a una disminución del número de casos diagnosticados
preclínicamente por los tamizajes en años sucesivos. 18 Similares
tendencias decrecientes por cáncer de mama se observan en otros países como, el
Reino Unido y Suecia. 19,20
En
muchos países de Europa del Este, Asia, Uganda, América Latina y África las
tendencias de estas tasas de incidencia del cáncer de mama se han incrementado
rápidamente 21,22. Se le atribuye este incremento de la tendencia a
cambios en los estilos de vida, y a factores reproductivos. 3-5, 23,24 En la provincia de Granma se observó una tendencia de la incidencia en cáncer
de mama similar a la de estos países y se le imputa a los mismos factores. 12-14
La
falta de un estadiamiento de los pacientes al momento del diagnóstico, al igual
que la no verificación histológica traduce un diagnóstico incompleto por parte
del personal médico y, por tanto, un tratamiento inadecuado, lo que manifiesta
un deterioro en la calidad y oportunidad del diagnóstico clínico y en los
programas de tamizajes de cáncer de mama y cuello de útero.
Respecto
a estos programas, en un estudio de la provincia de Granma se encontró un
número importante de mujeres que no se realizan el autoexamen de mama a pesar
de su conocimiento, lo que justifica el gran porcentaje de diagnósticos en
etapas tardías y evidencia la baja percepción de riesgo que tiene la mujer
respecto al cáncer de mama. 25
Estos datos reflejan a la
vez la calidad de la atención médica y se considera como buena cuando hay un 80
% o más de verificación histológica, un 10 % o menos de los pacientes incluidos
solo por certificado de defunción y menos del 2 % de casos sin etapa clínica al
diagnóstico. 26
En
el presente trabajo de la provincia de Granma se observó que los parámetros
descritos anteriormente mejoraron en el tiempo, pero aún están lejos de ser
óptimos, a pesar de ser esta localización de fácil acceso.
En
la provincia de Granma hay diferencias entre los municipios en cuanto a
densidad de población; el sexo femenino está representado por 412 721 mujeres,
de las cuales un 49 % habita en Bayamo, Manzanillo y Jiguaní (116 531, 65 824 y
30 341, respectivamente) coincidentemente los más urbanizados, más poblados,
con mayor desarrollo socioeconómico y donde habita la población más envejecida;
lo que podría justificar por qué en ellos es mayor la incidencia del cáncer de
mama. 27,28
De
forma general, en todos los municipios de la provincia de Granma hay un alto
riesgo de enfermar por cáncer de mama. Con estos resultados podríamos decir que
las acciones de prevención realizadas, no lograron disminuir la prevalencia de
los factores de riesgo relacionados con esta enfermedad.
Este
estudio permitió identificar las características epidemiológicas de las
pacientes con cáncer de mama en la provincia de Granma. Se estimó la incidencia,
se demostró el incremento de ella, así como la tendencia creciente según la
edad, con algunas peculiaridades. Las diferencias en la distribución geográfica
se hacen dependientes del número de habitantes, envejecimiento poblacional,
urbanización, desarrollo socioeconómico existente, nivel cultural, estilos de
vida y deficiencias en la calidad de la atención médica. Estos resultados son
de valor para encauzar futuras investigaciones y mejorar los programas
preventivos de salud para estos cánceres.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1.
Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin
DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008. GLOBOCAN 2008. Int J Cancer [Internet]. 2010
[citado 26 Oct 2011]; 127 (12): 2893–7. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.25516/full.
2.
Jemal A, Center MM, De Santis C, Ward EM. Global
Patterns of Cancer Incidence and Mortality Rates and Trends. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev [Internet]. 2010
[citado 24 Abr 2011]; 19(8):1893-7. Disponible en: http://cebp.aacrjournals.org/content/19/8/1893.long .
3.
Parkin DM, Fernandez LM. Use of Statistics to Assess the Global Burden
of Breast Cancer. Breast J [Internet]. 2006 [citado 10 Nov 2010]; 12 (1):
S70–80. Disponible en: http://hinari-gw.who.int/whalecomonlinelibrary.com/whale0/doi/10.1111/j.1075122X
.2006.0025.x/full
4.
Chlebowski RT, Kuller LH, Prentice L, Stefanick ML, Manson JE, Gass M,
et al. Breast Cancer after Use of Estrogen plus Progestin in Postmenopausal
Women. N Engl J Med [Internet]. 2009 [citado 12 Ene 2011]; 360: 57387.
Disponible en: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0807684
5.
Zahl PH, Maehlen J, Welch HG. The natural history of
invasive breast cancers detected by screening mammography. Arch Intern Med [Internet]. 2008 [citado29 Dic 2011]; 168: 2311–6. Disponible en: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=773446
6.
Cuba. Ministerio
de Salud Pública. Anuario Estadístico de Salud. 2009.
7.
Kim HJ, Fay MP, Feuer EJ, Midthune DN. Permutation
tests for join point regression with applications to cancer rates. Stat Med [Internet]. 2000 [citado 25 Jun 2012];
19:335-51.Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/(SICI)10970258(20000215)19:3%3C3
35::AID-SIM336%3E3.0.CO;2-Z/ .
8.
Thun MJ, De Lancey JO, Center MM, Jemal A, Ward EM.
The global burden of cancer: priorities for prevention. Carcinogenesis [Internet]. 2010 [citado 30 Jul 2012];
31:100–10. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article/PMC2802672
9.
Torres P, Guerra
M, Galán Y, García M, Lezcano M, Fernández L. Incidencia y mortalidad por cáncer
en la mujer cubana. Trienio 2000-2002. Rev Cubana Med [Internet]. 2007 [citado
25 Ago 2009]; 46 (2). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034752320070002000
7&lng=es&nrm?iso&tlng=es .
10.
Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun M J.
Cancer Statistics, 2009. Cancer J Clin [Internet]. 2009 [citado 17 Jul 2013];
59 (4). Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.20006/full
11.
Instituto Nacional
del Cáncer. Prevención del cáncer de
seno (mama) [Internet]. 2013 [citado 17 Jul 2013]. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/prevencion/seno/HealthProfessional
12.
Dávila
Gómez H L, García Valdés A, Álvarez
Castillo F. Cáncer de cuello uterino. Rev Cubana Obstet Ginecol [Internet]. 2010
[citado 3 Ago 2013]; 36 (4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0138-600X20100004
00014&script=sci_arttext&tlng=en .
13.
Rodríguez
Blanco K, Santos Treto Y. Factores que influyen en el estado de salud de la
población del consultorio médico 33. Policlínico I. Manzanillo-Granma. Enero-
Diciembre 2009. Multimed [Internet]. 2010; [citado 3 Ago 2013]; 14(2).
Disponible en: http://www.multimedgrm.sld.cu/articulos/2010/v14-2/8.html .
14.
García
Arias D M, Noa García M, Vila Santo Domingo O, García Arias D M. Comportamiento del envejecimiento poblacional
en la provincia Granma y su conocimiento por los estudiantes de Medicina.
Multimed [Internet]. 2011 [citado 13
Jun 2012]; 15 (2). Disponible en: http://www.multimed.grm.sld.cu/index.php?option=com_content&view=article&id
=1042%3Acomportamiento-del-envejecimiento-poblacional-en-la-provincia-granma-y-su-conocimiento-por-los-estudiantes-de-medicina&catid=108%3Avolumen-15-numero-2-2011&Itemid=1.
15.
Cuba. Ministerio
de Salud Pública. Anuario Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico
de Salud 2010.
16.
Silverman BG,
Siegelmann D N, Braunstein R, Kokia ES. Trends in breast cancer
incidence associated with reductions in the use of hormone replacement therapy. Cancer Epidemiol [Internet]. 2011 [citado 16 Jul
2013]; 35(1):11-6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.canep.2010.11.006 .
17.
Zbuk K, Anand SS. Declining incidence of breast cancer
after decreased use of hormone-replacement therapy: magnitude and time lags in
different countries. J Epidemiol Community Health [Internet]. 2012 [citado 16
Jul 2013]; 66:1-7. Disponible en: http://jech.bmj.com/content/66/1/1.long
18.
Pelucchi C, Levi F,
19.
Parkin DM. Is the recent fall in incidence of
post-menopausal breast cancer in
20.
Lambe M, Wigertz A, Holmqvist M, Adolfsson J, Bardage C,
Fornander T, et al. Reductions in use of hormone replacement therapy: effects on Swedish
breast cancer incidence trends only seen after several years. Breast Cancer Res Treat [Internet]. 2010
[citado 27 Jul 2012]; 121 (3): 679-83. Disponible en: http://link.springer.com/article/10.1007/s10549-009-0615-7
21.
Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman
D. Global Cancer Statistics. CA Cancer J
Clin [Internet]. 2011 [citado 27 Jul 2012]; 61:69-90. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.20107/full?dmmsmid=71827&dmm
spid=19396336&dmmsuid=1908926 .
22.
Parkin DM, Nambooze S, Wabwire-Mangen F, Wabinga HR.
Changing cancer incidence in Kampala, Uganda, 1991-2006. Int J Cancer [Internet]. 2010 [citado 27 Jul 2012];
126:1187-95. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.24838/pdf
23.
Ito Y, Ioka A, Tanaka M, Nakayama T, Tsukuma H. Trends
in cancer incidence and mortality in
24.
Prentice AM. Obesity in emerging nations: evolutionary
origins and the impact of a rapid nutrition transition. En: Kalhan SC, Prentice
AM, Yajnik CS, eds. Emerging Societies- Coexistence of Childhood Malnutrition
and Obesity. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program [Internet]. 2009 [citado 27 Jul 2012]; 63:47–57.
Disponible en: http://www.karger.com/Article/Abstract/209972
25.
González-Longoria
Boada LB, Fuentes Pérez E, Lemes Báez JJ, Rivero Sánchez JM, Espinosa Jorge
R. Conocimiento y actitud de la mujer ante el programa de tamizaje de cáncer mamario.
Rev Inform Cient [Internet]. 2011 [citado 22 Mar 2012]; 71(3). Disponible en: http://www.gtm.sld.cu/sitios/cpicm/contenido/ric/t
extos/vol_71_No.3/conocimiento_actitud_mujer_tc.pdf
26.
Cuba. Manual de
Procedimientos del Registro Nacional de Cáncer 2010.Programa Integral para el
Control del Cáncer en Cuba. Ministerio de Salud Pública.
27.
Cuba. Oficina Nacional
de Estadística e Información. Población por edades simples según municipios y
sexo. En: Estimación de la población de Cuba a 30 de Junio según provincias,
municipios y edades simples.
28.
El
Envejecimiento de
Recibido: 20 de noviembre
de 2013.
Aprobado: 12 de diciembre
de 2013.