Multimed 2014; 18(1)
Enero-Marzo
Caracterización
de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico
Characterization of patients with gastroesophageal
reflux
1-Máster
en Enfermedades Infecciosas. Especialista de primer grado en Gastroenterología
y MGI. Asistente. Hospital Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. E-mail:
2-
Máster en Procederes Diagnósticos. Especialista de primer grado en Gastroenterología y MGI.
Asistente. Hospital Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo.
3-Especialista
de primer grado en Gastroenterología y MGI. Servicio de Gastroenterología. Hospital
Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo.
Yoel Mario Ricardo Serrano; 1 Jorge Omar
Cabrera Lavernia;2 Cristina Beatriz Noguera Berchí.3
RESUMEN
Introducción: la enfermedad por reflujo
gastroesofágico se define como la situación clínica que se produce a consecuencia
del paso retrógrado del contenido gástrico al esófago, provocando síntomas,
signos y complicaciones, con una elevada prevalencia.
Objetivo: caracterizar a los
pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Método: se realizó un estudio transversal en
pacientes con diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico atendido en
las consultas de gastroenterología del hospital Carlos Manuel de Céspedes de
Bayamo en el período comprendido desde el primero de Noviembre del 2010 hasta
el 31 de diciembre del 2012. Se utilizó el muestreo simple aleatorio. Resultados: se estudiaron 240 pacientes, la edad media fue de
36,5 años, el 58,3% correspondió al sexo femenino, el 52,1 % de los pacientes
presentaron algún tipo de lesión mucosa detectada en la endoscopia, estas fueron
significativamente mayores en los bebedores y fumadores. Conclusiones: la enfermedad por reflujo gastroesofágico tiene una
mayor prevalencia en pacientes fumadores, bebedores habituales y obesos, aunque
la hernia hiatal puede estar presente.
Descriptores DeCS: REFLUJO GASTROESOFÁGICO /fisiopatología; REFLUJO GASTROESOFÁGICO /complicaciones;
ENDOSCOPÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO; ESOFAGITIS PÉPTICA /etiología.
ABSTRACT
Introduction: gastroesophageal reflux
disease is defined as the clinical situation that occurs as a result of the
retrograde step of the gastric content into the esophagus, causing symptoms,
signs and complications, with a great prevalence.
Objective: to characterize the patients
with gastroesophageal reflux. Method: it was performed a transversal study in patients with diagnostic gastroesophageal
reflux attended in the Gastroenterology consultation at Carlos Manuel de Céspedes Hospital in Bayamo during
the period November 2010-l December 31, 2012. It was used the simple sample
taken at random.
Results:240 patients were studied, the average age was about
36,5 years, 58,3% belonged to the female sex, the 52,1 % of the patients
presented some type of mucous lesion detected in the endoscopy, these went
significantly greater in the bebedores and smokers.
Conclusions: the illness by backflow
gastroesofágico has a greater prevalencia in patient smokers, bebedores usual
and obese, although the hernia hiatal can be present.
Subject
heading: GASTROESOPHAGEAL
REFLUX /physiopathology; gastroesophageal reflux /complications;
ENDOSCOPY, DIGESTIVE SYSTEM ; ESOPHAGITIS, PEPTIC/Etiology.
INTRODUCCIÓN
La
ERGE se considera una enfermedad de carácter crónico con síntomas episódicos de
intensidad variable y períodos intermitentes de remisión. Se trata de una
enfermedad benigna, aunque en ocasiones la persistencia e intensidad de los
síntomas pueden interferir con las actividades de la vida diaria y ocasionar
una importante morbilidad, sin embargo la historia natural no está bien establecida debido a la poca
disponibilidad de estudios de seguimiento y a uso de medicamentos que suprimen
la secreción de ácido, pero si está bien documentado que en pacientes con
exposición prolongada del esófago a la secreción clorhidropéptica el riesgo de
desarrollar un adenocarcinoma se encuentra aumentado (OR 7,7) igualmente la
presencia de síntomas típicos más de tres veces a la semana y con una duración
entre 10-15 años incrementa este riesgo hasta alcanzar un OR entre 16-20.2
La
prevalencia de ERGE es más elevada entre los familiares de las personas
afectadas y entre gemelos idénticos que entre gemelos no idénticos. Los
registros de gemelos sugieren que entre el 31 y el 43% de los casos de ERGE se
deben a factores genéticos.3, 4
Los
estudios epidemiológicos incluidos en las diversas revisiones sistemáticas de casos y controles encuentran una
asociación negativa entre la infección por H. pylori y la ERGE y sus
complicaciones. La tendencia epidemiológica opuesta entre enfermedades
gastroduodenales (en descenso) y esofágicas (en aumento) en los países donde la
infección por H. pylori está en descenso es compatible con un papel doble de la
bacteria que podría actuar como factor de riesgo en la enfermedad ulcerosa y el
cáncer gástrico y a la vez como factor protector en
El
reflujo gastroesofágico (RGE) es uno de los trastornos digestivos más
prevalentes, los síntomas típicos, la pirosis y la
regurgitación, son muy frecuentes en la población general y se estima que los
sufren cada mes el 25% de los adultos del mundo occidental, cada semana el 12%
y a diario el 5%. Según datos de un reciente estudio la prevalencia de ERGE
entre la población española se estima en un 15% (IC95%: 13,2-16,2), con una
prevalencia mensual de pirosis del 32% y de regurgitación del 22%. En la
atención primaria (AP) de los países occidentales,
MÉTODO
Definición de ERGE: Se definió según los criterios clínicos establecidos por el Consenso de
Montreal.8
Para el cálculo del tamaño de la muestra se procedió de la
siguiente forma: la proporción esperada se fijó en 0.65, seguridad 95%,
precisión del 3%. Se utilizó el módulo Statcalc del paquete estadístico Epinfo
versión 6.1 para Windows 2002, quedó como resultado un tamaño muestral de 240
pacientes.
Se excluyeron del estudio a pacientes operados de esófago,
estómago y duodeno, pacientes con neoplasias a cualquier nivel, pacientes con
pérdida de peso no intencional, pacientes con disfagia, anemia (hombres <
120 g/l mujeres < 115 g/l), antecedentes de hematemesis y melena, trastornos
motores esofágicos, esclerodermia, estenosis esofágica y pacientes consumidores
regularmente de antiinflamatorios no esteroideos.
Los factores de riesgo sociodemográficos seleccionados fueron el
sexo y la edad en años cumplidos. Se consideraron como hábitos tóxicos al
tabaquismo independientemente del número de cigarrillos o tabacos consumidos, y alcoholismo si existió ingestión
mayor de 1 onza de alcohol puro diario, equivalente a 1 onza (30 mL) de etanol,
Como factores antropométricos se tomaron el índice de masa
corporal (cociente entre el peso en
Kg. entre la talla en metros2), circunferencia abdominal (medida en centímetros en el punto medio entre la
cresta ilíaca anterosuperior y reborde de la última costilla)
Lesiones endoscópicas:
Se evaluó utilizando la clasificación de Los Angeles.9
Hernia
hiatal: Se definió como el desplazamiento de la unión escamocolumnar mayor de
2cm en sentido proximal, medido desde los incisivos centrales superiores.
Se realizó inicialmente un análisis exploratorio de los datos, para las
variables cuantitativas se obtuvieron las medidas de tendencia central y las de
dispersión, y para las cualitativas se determinaron las frecuencias absolutas y
relativas.
Posteriormente se compararon los pacientes que presentaron lesiones
endoscópicas de esofagitis con los que no la presentaron, las variables
cuantitativas se compararon con la prueba t de Student si la distribución de la misma se ajustaba a la normalidad
o la U de Mann-Whitney y para las cualitativas se realizó comparación de
proporciones, se estableció un nivel de significación estadística de p <
0,05. Todo el análisis se realizó con el programa estadístico SPSS 18.
Se
estudiaron 240 pacientes, la tabla 1 muestra las características
sociodemográficas y antropométricas, la edad media fue de 36,5 años (Desviación
estándar 9,2), el 58,3% correspondió al sexo femenino (n= 140), El 47,9% eran fumadores y el 52,9% ingerían
bebidas alcohólicas, el índice de masa corporal medio fue de 28,6±4,8 Kg/m2 y la circunferencia
abdominal de 98,3±
Tabla 1.
Características sociodemográficas, hábitos tóxicos y factores antropométricos
de los pacientes con ERGE.
La enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE) se define como la situación clínica que se produce como consecuencia del paso retrógrado del
contenido gástrico al esófago, provocando síntomas, signos o complicaciones.1
Se realizó un estudio transversal en paciente con diagnóstico de
enfermedad por reflujo gastroesofágico atendidos en las consultas de gastroenterología
del hospital Carlos Manuel de Céspedes de Bayamo en el período comprendido
desde el primero de noviembre del 2010 hasta el 31 de diciembre del 2012. Se
utilizó el muestreo simple aleatorio.
RESULTADOS
La
tabla 2 muestra los hallazgos endoscópicos, el 52,1 % de los pacientes
presentaron algún tipo de lesión mucosa detectada en la endoscopia, el grado de
esofagitis más frecuente fue el A con 47 casos (19,6%). La hernia hiatal estuvo
presente en el 49,5% de los casos.
Tabla 2. Hallazgos endoscópicos en pacientes con ERGE.
Variables
|
No.
|
%
|
ERGE erosiva
|
125
|
52,1
|
Esofagitis grado A
|
47
|
19,6
|
Esofagitis grado B
|
20
|
8,3
|
Esofagitis grado C
|
24
|
10,0
|
Esofagitis grado D
|
34
|
14,2
|
ERGE no erosiva
|
115
|
47,9
|
Hernia hiatal
|
119
|
49,5
|
En la tabla 3 se comparan a los
pacientes que presentaron lesiones endoscópicas de esofagitis con los que no lo
presentaron, la proporción de pacientes que presentaron lesiones mucosas fueron
significativamente mayor en los bebedores, fumadores y en los que presentaron
hernia hiatal, sin embargo los valores promedios del índice de masa corporal y
la circunferencia abdominal fueron bastante parecidos en ambos grupos.
Tabla 3. Comparación entre los pacientes que presentaron lesiones mucosas con los que no la presentaron.
DISCUSIÓN
La enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE) es un trastorno altamente prevalerte. Su fisiopatología
y clínica son muy heterogéneas y justifican variadas formas de presentación con
y sin daño tisular esofágico, reflujo ácido patológico o manifestaciones
extraesofágicas.
En
varios estudios realizados la edad media de los pacientes oscila entre 50- 62
años, en esta investigación la edad media fue menor comparativamente con estos
trabajos realizados, pudiera ser atribuido a que estas investigaciones se han
efectuado en grupos de pacientes de la tercera edad en asilos, sin embargo en
una serie de casos en el Reino Unido la edad media fue de 47 años. Actualmente
existen evidencias que soportan el hecho de que la edad no es un factor
relacionado con la existencia de ERGE, ya que en edades pediátricas se reporta
la incidencia de esta enfermedad.10
Se
sabe que el envejecimiento afecta a la función del esófago, en especial a la
motilidad del cuerpo, pero es más controvertida la afección del EEI. El efecto
de este en la prevalencia de los síntomas de ERGE es controvertido. En este
sentido, trabajos recientes confirman
los hallazgos previos. Jung Lee en un estudio retrospectivo de 1.307 pacientes
consecutivos estudiados con manometría y pH-metría, demostró que el
envejecimiento se asoció con mayor reflujo ácido fundamentalmente en posición
supina y con una mayor frecuencia de alteración del peristaltismo (definido por
presencia de ondas de contracción < 40 mmHg).11
En
este trabajo la proporción de hombres y mujeres fue muy similar, existen
investigaciones donde la ERGE ha predominado en hombres, esto es atribuido a
que la obesidad, la adiposidad central y los hábitos tóxicos son superiores en
el sexo masculino, sin embargo coincidió con Shida que en su estudio realizado
en Japón encontró que la proporción de hombres y mujeres fue parecida, aunque
en mujeres embarazadas la prevalencia de reflujo es mayor, esto se justifica
porque las hormonas femeninas disminuyen la presión del esfínter esofágico
inferior, hecho patogénico clave en esta enfermedad. 12
Los hábitos tóxicos, fundamentalmente
al tabaquismo y la ingestión de bebidas alcohólicas constituyen factores que
empeoran
El tabaquismo por otra parte es un
factor que disminuye la presión del esfínter esofágico inferior, favoreciendo
el reflujo ácido, está bien documentada esta asociación negativa en
investigaciones realizadas, donde la proporción de fumadores en pacientes con
ERGE es mayor que los no fumadores, datos que coinciden con este trabajo.
La mayoría de los estudios
epidemiológicos realizados hasta la fecha señalan que los síntomas de ERGE son
más frecuentes en la población obesa. Diversos estudios han analizado la
influencia de la ganancia de peso en la presencia de síntomas o lesiones
secundarias al reflujo, independientemente del índice de masa corporal (IMC).
Un estudio epidemiológico basado en una entrevista telefónica realizada a 2.500
personas, usando un cuestionario validado (GERQ-Mayo Clin Proc. 1994), demostró
que la ganancia de peso se asocia con un mayor riesgo de presentar síntomas de
reflujo. En concreto, la ganancia de más de
La tasa de resolución de la pirosis y
la regurgitación disminuye en presencia de los factores antes mencionados, sin
embargo la obesidad visceral, definida en este trabajo como la circunferencia
abdominal constituye una de las principales causas de fallo terapéutico o de no
respuesta, los resultados controversiales de la relación entre la obesidad
definida por el índice de masa corporal y la presencia de ERGE se ha visto
modificada por la hipótesis de que es la distribución de la grasa corporal más
que la obesidad simple, pudiera causar ERGE, esófago de Barrett y
adenocarcinoma esofágico, la grasa visceral aumenta la presión intraabdominal
lo que favorece el reflujo de ácido, si esta afirmación resultara cierta,
entonces la grasa abdominal está más asociada con la presencia de
A pesar de que en este trabajo ni la
circunferencia abdominal ni el índice de masa corporal se categorizaron, existen investigaciones
donde se demuestra que valores por encima de los
En la ERGE la endoscopia desempeña un
papel fundamental, actualmente la mayoría de las guías clínicas y documentos de
consenso abogan por su uso en pacientes con síntomas de alarma, entre los
hallazgos más frecuentes en estos pacientes se encuentran las lesiones de esofagitis, estenosis pépticas y el esófago
de Barrett. En estudios realizados se informa que hasta un 40% de los pacientes
con los síntomas clásicos del reflujo no presentan lesiones endoscópicas, esto
se ha denominado Enfermedad por Reflujo No Erosiva (ERNE), en este trabajo el
52,1% de los 240 pacientes incluidos presentaron algún tipo de lesión mucosa. 16
La hernia hiatal es la protrusión de una parte del estómago en la cavidad torácica, la forma más común es la hernia hiatal por
deslizamiento, que es la que con
frecuencia se asocia a ERGE. Pero la hernia hiatal no sólo favorece el RGE por afectación del componente
diafragmático del esfínter, sino que también reduce la longitud de la zona de alta presión de la unión
esofagogástrica atribuible al EEI intrínseco.
Además, la hernia hiatal puede
predisponer al RGE al aumentar la frecuencia de las relajaciones transitorias
del EEI y el reflujo ácido asociado. Esto se demostró en un estudio llevado a cabo en el año 2000 en el que se usó la infusión intragástrica de aire para provocar
relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (RTEEI), observándose
que la frecuencia de RTEEI originada por este estímulo era directamente
proporcional a la extensión de la hernia hiatal. Además en este estudio se
puso de manifiesto que a diferencia de lo que ocurre en individuos sin ERGE o con ERGE pero sin hernia, donde no hay apenas reflujo asociado a la
relajación del EEI durante la deglución,
en sujetos con ERGE y hernia, esta relajación del EEI secundaria a la deglución es responsable del 50% de los episodios de reflujo. 17
De los pacientes con síntomas
típicos, más de la mitad no presentan ninguna lesión en la mucosa esofágica, de
lo que podría deducirse que no cursan una enfermedad grave. Sin embargo, estos
pacientes muestran una alteración importante de la calidad de vida.
El
estudio ProGERD, probablemente el más grande de su tipo con más de 5000
pacientes se utilizó la regresión logística para determinar los factores de
riesgo independiente de ERGE erosiva y de no respuesta al tratamiento obtuvo
que los OR mayores correspondieron al IMC y la obesidad visceral. La presencia
de hernia hiatal como factor predictivo de no respuesta y de lesiones
endoscópicas es un hecho que en la actualidad es controversial, existen
investigaciones que demuestran que no existe relación estadísticamente significativa entre la hernia del
hiatus y la aparición de pirosis o regurgitación y otros estudios donde los
pacientes con hernia hiatal tienen un riesgo incrementado para el desarrollo
del reflujo, desde el punto de vista fisiopatológico este último planteamiento
se justifica al ser el esfínter esofágico inferior una estructura funcional,
donde los medios de sujeción como el ligamento frenoesofágico y la misma
presión del hiato esofágico del diafragma constituyen una barrera fisiológica
antirreflujo.18
La ERGE tiene una mayor prevalencia
en pacientes fumadores, bebedores habituales y obesos, aunque la hernia hiatal
puede estar presente.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1.
El-Serag H, Hill C, Jones
R. Systematic review: the epidemiology of gastro-esophageal reflux
disease in primary care, usingthe UK general practice database. Aliment
Pharmacol Ther. 2008; 29:470–80.
2.
Jonge PJ de, van
Blankenstein M, Looman CW, Casparie MK, Meijer GA, Kuipers EJ. Risk of
malignant progression in patients with Barrett’s oesophagus: a Dutch nationwide
cohort study. Gut. 2010; 59:1030–6.
3.
Urgesi R, Cianci R, Riccioni
ME. Update on triple therapy for eradication of Helicobacter pylori:
current status of the art. Clin Exp Gastroenterol. 2012; 5: 151–57.
4.
Mohammed I, Cherkas LF, Riley SA, Spector TD, Trudgill
NJ. Genetic influences in gastro-oesophageal reflux disease: a twin study. Gut. 2003; 52: 1085-9.
5.
Ponce J, Vegazo O, Beltrán b, Jiménez J, Zapardiel J,
Calle D, et al. Iberge Study Group. Prevalence of gastroesophageal reflux disease is
Spain and associated factor. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23: 175-84.
6.
Holtmann G, Chassany O,
Devault KR, et al. International validation of a healthrelated quality of life
questionnaire in patients with erosive gastro-oesophageal reflux disease.
Aliment Pharmacol Ther 2009; 29: 615–25.
7.
Piqué JM, Kulich KR, Vegazo O, Jiménez J, Zapardiel J,
Carlsson J, et al. Repercusión de la enfermedad en pacientes con reflujo gastroesofágico. Evidencia de un
estudio metodológico reciente en España. Gastroenterol Hepatol. 2004; 27: 300-6
8.
Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P,
Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal
definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global
evidence-based consensus. Am
J Gastroenterol 2006;101:1900-1920)
9.
Lundell LR, Dent J, Bennett JR, et al. Endoscopic
assessment of esophagitis: clinical and functional correlates and further
validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45:172-180.
10.
Tiantian Ch , Ming L , Xiaofeng W , Yajun Y , Juan Z ,
Li J. Prevalence and risk factors of gastroesophagea reflux symptoms in a
Chinese retiree cohort. BMC Gastroenterology 2012; 12:161-66.
11.
Jung Lee S, Kyu Jung M, Sung Koo K, Byung Ig K, Si
Hyung L, Kyeong Ok K, et al. Clinical Characteristics of Gastroesophageal Reflux Disease with Esophageal Injury in
Korean: Focusing on Risk Factors. Korean J Gastroenterol 2010; 57: 281-87.
12.
Shida H, Sakai Y, Hamada H, Takayama T. The daily
response for proton pump inhibitor treatment in Japanese reflux esophagitis and
non-erosive reflux disease. J. Clin Biochem Nutr. 2013; 52: 76–81.
13.
Chen S, Wang J, Li Y. Is alcohol consumption
associated with gastroesophageal reflux disease? J Zhejiang Univ-Sci B 2010;
11:423-28.
14.
Ford ES, Mokdad AH, Giles WH. Trends in waist circumference
among U.S. adults. Obes Res 2003;11:1223–31.
15.
Corley DA, Kubo A, Levin T, Block G, Habel L, Zhao W, et
al. Abdominal Obesity and Body Mass Index as Risk Factors for Barrett’s
Esophagus. Gastroenterology 2007; 133:34–41.
16.
Katz P, Gerson L, Vela M. Guidelines for the Diagnosis
and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:308 –28.
17.
Festi D, Scaioli E, Baldi F, Vestito A, Pasqui F, Di
Biase AR, et al. Body weight, lifestyle, dietary habits and gastroesophageal reflux
disease. World J Gastroenterol. 2009;
15: 1690-1701.
18.
Labenz J, Jaspersen D, Kulig M. Risk factors for erosive
esophagitis: a multivariate analysis based on the ProGERD study initiative. Am
J Gastroenterol 2004; 99:1652–6
Recibido: 23 de diciembre de 2013.
Aprobado: 30 de diciembre de 2013.