Multimed 2014; 18(1)
Enero-Marzo
1-Especialista
en Enfermería Intensiva y Emergencia. Miembro Titular de la
SOCUENF. Email: yanielm@grannet.grm.sld.cu
2-Licenciada en Enfermería. Miembro Numerario de la
SOCUENF.
3-Licenciado en Enfermería. Miembro Numerario de la SOCUENF
Caracterización clínico
epidemiológica de la neumonía asociada a la ventilación mecánica artificial,
2010
Clinical epidemiological characterization of pneumonia associated to
artificial mechanical ventilation, 2010
Yoniel Milanés González; 1 Yamilé de la
Caridad Cuba Oliva; 2 Frank Rosales Pardo.3
RESUMEN
Objetivo: identificar aspectos clínicos y epidemiológicos presentes en pacientes con
diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación mecánica artificial.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo, prospectivo de la neumonía intrahospitalaria presentada
en 37 pacientes ventilados que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos
del hospital provincial universitario Carlos Manuel de Céspedes desde
enero-diciembre de 2010, Bayamo Granma. Se describió la frecuencia de
los pacientes con neumonía asociada a la ventilación mecánica artificial en
relación con la edad, sexo, procedencia, comorbilidad, hábitos tóxicos, color de la piel, tiempo de
aparición de la neumonía, duración de la ventilación mecánica artificial y los
gérmenes aislados en las secreciones tráqueobronquiales, la enfermedad que
motivó el ingreso, estadia y resultado al egreso de los pacientes
Resultados: la edad más frecuente fueron
los menores de 60 años, el sexo
masculino, de procedencia
urbana, un gran por ciento de los pacientes no consumía
alcohol ni tabaco la enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue la más frecuente, la
duración de la ventilación mecánica artificial fue mayor de 7 días, el antecedente más común estuvo
relacionado con la cirugía, la estadia predominante fue mayor de 7 días, según
los estudios de laboratorio y radiológicos los pacientes más afectados tenían hemoglobina mayor de 80g/L, leucocitos mayor de10 x10 9/L, los infiltrados en el RX
de tórax con afección de más de 1 lóbulo pulmonar, los gérmenes aislados con
más frecuencia fueron el Enterobacter sp y Staphylococcus áureus.
Conclusiones: fueron identificados los
aspectos clínicos y epidemiológicos presentes en los pacientes diagnosticados
con neumonía asociada a la ventilación mecánica artificial. Introduction: the pneumonia associated to the artificial
mechanical ventilation has a high frequency in the hospitalized patients in the
intensive care units what produce a high mobility, lethality and mortality.
Objective: to identify clinical and epidemiological aspects
in patients with pneumonia associated to the artificial mechanical ventilation.
Methods: it was performed a descriptive, prospective study
of the intra hospital pneumonia presented in 37 ventilated patients that were
hospitalized in the Intensive Care Unit at Carlos Manuel de Cespedes University
hospital since January-December of 2010, Bayamo Granma. It was described the
frequency of the patients with pneumonia associated to the artificial
mechanical ventilation in relation with the age, sex, origin, comorbility,
toxic habits, color of the skin, time of the pneumonia presence, length of the
artificial mechanical ventilation and the isolated germs in the
tracheobronchial secretions, the illness that motivated the hospitalization,
stay and result at the discharge of the patients.
Results: The most frequent age was less than 60 years, the
masculine sex, urban origin, a big
percent of the patients did not smoke or drink alcohol, the obstructive pulmonary chronicle disease was
the most frequent, the duration of the artificial mechanical ventilation was
over 7 days, the most common antecedent was related with the surgery, the
prevailing stay was over 7 days, according to the laboratory and radiological
studies, the most affected patients had haemoglobin over of 80g/L, leucocytes over 10 x10 9/L, the infiltrated in the RX of thorax with
condition of more than 1 pulmonary lobule, the isolated germs with more
frequency were the Enterobacter sp and Staphylococcus aureus.
Conclusiones: there were identified clinical and epidemiological
aspects presented in pneumonia patients associated to artificial mechanical ventilation.
INTRODUCCIÓN
Dentro de ellas,
la neumonía asociada a la ventilación mecánica artificial (NAVMA), aparece con
una frecuencia que varía desde un 27% hasta un 48,1%, a la vez que provoca una
mortalidad hasta del 80%.1 En nuestros días, el desarrollo de
novedosas técnicas para la detección precoz de la enfermedad como la
broncoscopia con cepillo protegido, la toma de muestra a través del lavado
broncoalveolar, la determinación de fibra de elastina en el aspirado
endotraqueal y los métodos cuantitativos para la obtención de muestras, 2,3 si bien ha sido un paso de avance en el contexto del seguimiento del
enfermo, contradictoriamente no ha logrado todo el impacto esperado. De
forma similar, la utilización de antibióticos profilácticos y la
descontaminación selectiva del tubo digestivo, como medidas para evitar la
aparición de
En Cuba, investigaciones sobre el tema,
informan que
A pesar de los diferentes trabajos
realizados,
No se trata de que
estos no puedan ser extrapolados a nuestras condiciones, pero diferencias
étnicas, biológicas y epidemiológicas, que no deben soslayarse, pueden hacer variar los resultados. 8 También
se conoce que los patrones de morbilidad y letalidad, así como el
comportamiento de los gérmenes, pueden modificarse en un período determinado de
tiempo, y que es necesario realizar estudios epidemiológicos que así lo
demuestren.9
La neumonía es la infección del parénquima
pulmonar producida por un agente infeccioso.10 La puerta de entrada
del agente infeccioso suele ser la vía aérea. La neumonía puede ser una
enfermedad grave, especialmente entre personas de edad avanzada y entre los
inmunodeprimidos. Es un proceso neumónico que ocurre más de 48 horas después de
la hospitalización en pacientes no intubados al momento del ingreso. El
diagnóstico se basa en principios clínicos que no son completamente uniformes
ni específicos de neumonía. Los hallazgos clínicos pueden estar alterados por
diferentes factores como, la edad del paciente, inmunosupresión, enfermedades
concomitantes, virulencia del organismo causal, o inclusive simulados por
condiciones no infecciosas como el embolismo pulmonar, infarto del miocardio, y
el síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
La incidencia aumenta severamente en las áreas de
Cuidado Intensivo donde han sido reportadas como la primera causa de infección
nosocomial, pudiendo presentarse en un 12-29% de los pacientes, aumentando
muchísimo en aquellos que requieren intubación mecánica llegando a observarse
hasta en el 25-70% de los pacientes. 13,14Los síntomas de la
neumonía son causados por la invasión del pulmón por microorganismos y por la
respuesta inmune del huésped. Aunque multitud de microorganismos pueden causar
neumonía, en la práctica sólo unos pocos son los responsables de la mayoría de
los casos.15-17
El Objeto de estudio: Lo constituyó los
pacientes con el diagnostico de neumonía asociada a la ventilación mecánica
artificial en este servicio y conociendo la atención de enfermería que se
brinda en nuestro centro a los pacientes con neumonía nosocomial decidimos
realizar esta investigación para identificar los aspectos clínicos y
epidemiológicos presentes en pacientes con diagnóstico de neumonía asociada a
la ventilación mecánica artificial en el Hospital Clínico quirúrgico docente
“Carlos Manuel de Céspedes” Bayamo, Granma enero 2008 diciembre 2009, los
resultados de este estudio permitirá conocer mejor el comportamiento de dicha
entidad para prevenir, diagnosticar y tratar dichos enfermos. MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo,
prospectivo en pacientes ingresados por neumonía asociada a la ventilación
mecánica artificial, en la unidad de cuidados intensivo del Hospital Provincial
General Universitario “Carlos Manuel de Céspedes” Bayamo, Granma en el periodo
comprendido desde el primero de enero de
2008 hasta el 31 de diciembre de 2009.
Se
incluyeron todos los pacientes con el diagnóstico de neumonía asociada a la
ventilación mecánica artificial, definida como aquella que apareció a partir de
las 48 horas de iniciada la ventilación mecánica artificial y caracterizada por
los siguientes elementos diagnósticos 7:Presencia de fiebre,
Leucocitosis (valor de leucograma igual o mayor a 10x109L), Estertores, crepitantes y secreciones purulentas o
seropurulentas por el tubo endotraqueal, Aparición de infiltrados radiológico
en la radiografía torácica o progresión de infiltrados previos, Aislamiento del
germen causal (Bacterias aerobias grampositivas o gramnegativas) o no del
cultivo de secreciones traqueobroquiales, tomado según la técnica de aspiración
directa. Con estos criterios se
aceptaron 37 pacientes del total de los ingresados en el período antes señalado
y que recibieron Ventilación Mecánica Artificial.
La comorbilidad: Es un variable politómica se definió como
el estado patológico presente al momento del ingreso y que para los fines del
estudio se obtendrán los siguientes:
-
Diabetes mellitus
tipo 1 y 2.
-
Hipertensión
Arterial
-
Insuficiencia
renal crónica.
-
Asma Bronquial
-
Enfermedad Pulmonar Obstructivo
Crónico (EPOC
En cuento a los hábitos tóxicos se considerarán los
siguientes: Tabaquismo definido como el
consumo de 3 o más cigarrillos diarios hasta el último año antes del ingreso como mínimo y el Alcoholismo: consumo
de alcohol 3 veces por semana, en cantidades de ¼ de botella de ron, una
botella de vino o 5 botellas de cerveza
de baja graduación. Se consideró también a 12 estados ligeros de embriaguez al
año.9
Tipo de
microorganismo: Según el resultado del cultivo de las secreciones
traqueobronquiales tomados directamente del tubo endotraqueal y se agruparán
según su naturaleza en grampositivos y gramnegativos. Presencia del gérmenes.
Estadía
hospitalaria en UCI. (días): se precisará en días y se agruparon en dos clases
7 días o menos o más de 7 días.
Fuente de
obtención de datos
Los datos se tomaron del registro de pacientes ingresados en
Análisis
estadístico
Los resultados fueron presentados en
tablas de doble entrada para una mejor comprensión. Para la interpretación
y análisis de la información se
utilizaron los números absolutos, el cálculo porcentual, con el objetivo de identificar los aspectos clínicos
epidemiológicos presentes en pacientes con diagnóstico de neumonía nosocomial
asociada a la ventilación mecánica artificial en el servicio de Terapia
Intensiva en el Hospital Docente-Universitario Carlos Manuel de Céspedes de Bayamo. Para el procesamiento
de los datos se utilizó el paquete
estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versión 17.0 para
Windows realizándose el análisis de los datos en dos vertientes fundamentales;
y el Programa para Análisis Epidemiológico de Datos Tabulados (EPIDAT). Versión
3.1.
Descriptores DeCS: NEUMONIA ASOCIADA AL
VENTILADOR / microbiología; NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR / epidemiología; RADIOGRAFÍA
TORÁCICA/ métodos; ENTEROBACTER / aislamiento & purificación; INFECCIÓN HOSPITALARIA
/ microbiología; STAPHYLOCOCCUS AUREUS / aislamiento & purificación.
ABSTRACT
Subject heading: PNEUMONIA,
VENTILATOR-ASSOCIATED / microbiology; PNEUMONIA, VENTILATOR-ASSOCIATED / epidemiology;
RADIOGRAPHY, THORACIC / methods; CROSS INFECTION / microbiology; ENTEROBACTER /
isolation & purification; STAPHYLOCOCCUS AUREUS / isolation &
purification.
Las infecciones intrahospitalarias constituyen un
importante problema en las unidades de cuidados intensivos (UCI), al provocar
una alta morbilidad y letalidad.
Otro aspecto influyente en la letalidad es la naturaleza de la flora bacteriana
causante del cuadro neumónico. González y Arias, en su estudio, observaron que
la presencia de gérmenes gramnegativos en las secreciones traqueo-bronquiales
se asoció a un 35% de los decesos. Aunque se ha logrado un amplio conocimiento
acerca del tema de
La neumonía asociada a la ventilación se define como la neumonía nosocomial que
se desarrolla después de 48 horas de ser intubado por vía endotraqueal y
sometido a ventilación mecánica (VM) y que no estaba presente ni en periodo de
incubación en el momento del ingreso, o que es diagnosticada en las 72 horas
siguientes a la extubación y retirada de
Sobre la base de lo anteriormente expuesto se percibe como problema científico
de esta investigación está dado en el desconocimiento de los aspectos clínicos y
epidemiológicos en los pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica
artificial en la sala de terapia intensiva de dicho centro.
Características
generales de la investigación
Criterios de inclusión
Criterios de exclusión: Que el paciente sea admitido en el servicio con sepsis
respiratoria o que esta se adquiera antes de las 48 horas de la ventilación
mecánica artificial.
Operacionalización de las variables.
Edad: Es una variable cuantitativa discreta. Se tomó en años cumplidos. Para el
análisis los pacientes se agruparon en dos categorías: aquellos con 60 años o
menos y mayores de 60 años.
Sexo: Es una variable cualitativa nominal dicotómica (masculino y femenino)
según sexo biológico de pertenencia.
La procedencia: se tomó de acuerdo a los criterios siguientes: Urbana los que viven en
la zonas donde predomina la actividad económica sobre la agrícola, con
alcantarillado público y una infraestructura que sirve de soporte para el desarrollo de otras actividades y con una densidad
de población mayor de 90 habitantes por Km2 y
Variables clínicas y humorales
Uso previo de antimicrobianos: Variable dicotomica, se refiere al uso de alguno
de estos agentes en dosis y esquemas no terapéuticos, haber recibido hasta 30 días antes.
El tiempo de aparición de la neumonía: se define el período a partir de las 48 horas en que el paciente
recibe ventilación mecánica artificial y que aparece la neumonía y se agrupará de acuerdo al comportamiento en
clases.
Son variables cuantitativas continuas: Valor de la hemoglobina al ingreso.
(menor de 80 g/L) y el Valor de los Leucocitos en sangre: Leucocitosis: valor de leucocitos mayor a 10 x 109L.y Leucopenia: valor de leucocitos menor a 5 x 109L.
Afectación pulmonar según la radiografía torácica: Afectación de solo un lóbulo
y afectación de dos lóbulos o más.
Enfermedad que originó el ingreso: Variable cualitativas ordinales de acuerdo
al servicio de procedencia: clínico o quirúrgico y se especificará de acuerdo a
la clasificación de enfermedades.
Estado al egreso: Variable cualitativas
ordinales (vivo y fallecido).
RESULTADOS
En la tabla 1 podemos que el grupo de
edad más afectado por neumonía asociado
a la ventilación artificial resultó el de menor e igual de 60 años con 16
pacientes (72,2%), mientras el grupo de
edades mayores de 60 años solo se reportaron 9 pacientes (60,0%). En relación
con el sexo, se muestra como
La procedencia
más de la mitad de los enfermos procedía de la zona urbana 93,3%, mientras que la rural solamente 55,0%.
En cuanto a los hábitos tóxicos se encontró como el hábito de fumar 94,1% y el consumo de alcohol en 88,2% estuvo
presente en los pacientes. En relación con la posible asociación
entre la ventilación mecánica y el estado al egreso, se constató que de 37
pacientes con neumonía nosocomial un 32,4 % de los pacientes egresados
vivos y un 67,6% fallecidos. Estos
resultados fueron estadísticamente significativos.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue el antecedente patológico
personal (APP) más frecuente con 85,7% seguido de la hipertensión arterial 33,3%
y la diabetes mellitus (tabla 2).
Tabla 2. Relación de la neumonía nosocomial en pacientes ventilados según comorbilidad asociada.
Tabla 3. Relación de la neumonía nosocomial en pacientes ventilados según variables clínicas.
En cuanto a la enfermedad que origino el
ingreso podemos observar que 27 pacientes con enfermedad del área
quirúrgica 19 (70,4%) y 8 (29,6%)
fallecidos y vivos respectivamente y del área clínica 10 pacientes 6 (60,0%)
fallecidos y 4 (40,0%) vivos. Tiempo de estadía de los pacientes en las
unidades de cuidados intensivos y aparición de la neumonía nosocomial mayor de 7días
21 pacientes de ellos 16 pacientes (76,2%) fallecidos y 5 pacientes (23,8%)
vivos y estadía menor de 7 días 16 pacientes, 9(56,3%) y 7(43,7%) pacientes fallecidos y vivos respectivamente.
Con respecto a los resultados de laboratorio y radiológico la tabla 4 la frecuencia de paciente con neumonía nosocomial asociada a
la ventilación artificial en relación con la hemoglobina, podemos observar que
el mayor por ciento de los pacientes se mostró con hemoglobina 80g/l y más, de ellos el 64,5% falleció y
menor por ciento con hemoglobina menor de 80g/l de ellos el 83,3% falleció. En relación con la distribución de los
pacientes según leucocitos se observó que la mayor incidencia fueron
para los pacientes con mayor de10 x109/L, de ellos 69,4% falleció, solo menor de 10 x109/L 1 paciente; El mayor por ciento de los pacientes presentaron afectación de
más de un lóbulo pulmonar y de ellos el 68,0% falleció, solo el 6,0% con
afectación de un lóbulo pulmonar.
Tabla 4. Relación de la neumonía nosocomial en pacientes
ventilados según estudios de laboratorio y radiológicos.
Los microorganismos más frecuentemente
detectados en secreciones respiratorias fueron enterobacter sp (35,1%) y staphylococcus áureos(16,2). (tabla 5).
Tabla 5. Relación de la neumonía nosocomial en pacientes
ventilados según cultivo microbiológico.
DISCUSIÓN
La identificación
de factores que se asocian a una condición patológica grave, como lo es
En los pacientes estudiados se
observó que el grupo de edades más afectadas corresponde a pacientes menores de
60 años los cuales son los que con mayor frecuencia ingresan en este servicio,
la tendencia observada en cuanto a la frecuencia de
En relación con la
edad la literatura general, señala que a partir de los 60 años existe una mayor
probabilidad de padecer una infección del tracto respiratorio bajo, cuatro
veces mayor que en los demás enfermos. 21-23 Existen cambios
fisiopatológicos y ciertas condiciones fisiológicas que justifican la
vinculación del incremento de la edad con la aparición de la enfermedad y su
letalidad: la declinación general del sistema inmunitario, la presencia de
enfermedades subyacentes, la disfunción neurohormonal y la desnutrición. 24, 25
Observamos que la neumonía nosocomial fue
más frecuente en el sexo masculino, resultado que coincide con Jiménez Guerra 26 y con lo descrito por otros autores, sin
establecerse explicaciones claras al respecto27, además no encontraron referencias acerca
de la influencia del sexo sobre la aparición de la infección. Sí los hombres
sufren traumas graves, grandes intervenciones, accidentes y se ventilan, es
probable que haya más neumonía por prolongación de la ventilación mecánica
artificial. En relación con la procedencia
del paciente y relación con los hábitos los diferentes
autores encuentran en sus estudios para el tabaquismo y alcoholismo es que esta
condición afecta las defensas del huésped, al interferir el movimiento
mucociliar del tracto respiratorio.22, 25
En la bibliografía consultada, no hallamos
referencia al papel de los antecedentes patológicos personales de los enfermos
como factor pre disponente en la presentación de la neumonía nosocomial. Sin
embargo, consideramos que los pacientes con asma bronquial y EPOC tienen
comprometida en grados variables la función respiratoria, lo que pudiera
facilitar la aparición de la enfermedad.28, 29Existen condiciones que favorecen la
entrada y proliferación de microorganismo en el tracto respiratorio inferior,
como a causa del tabaco, EPOC, el tubo endotraqueal, la traqueotomía, la
hipercapnea e infecciones agudas de las vías respiratorias alta, o como la
disminución de la defensa pulmonar por macrófagos que ocurren durante el
tratamiento con esteroides o inmunosupresores en pacientes con edad avanzada, la
acidosis o lesión térmica.
Por otra parte, el
comportamiento que se manifiesta en personas con padecimientos respiratorios crónicos no es casual y ha sido
confirmado en otras investigaciones precedentes. Se conoce que el pulmón
constituye un órgano blanco para la infección en pacientes asmáticos o con
EPOC, debido a la reducción de la distensibilidad pulmonar, de la capacidad
funcional residual, la alteración de la relación ventilación perfusión y la
hipoxemia que ellos originan.30
Otros autores no
encuentran un riesgo significativamente mayor en renales crónicos, pero las
alteraciones inmunológicas propias de las fases avanzada de la enfermedad, no
hacen dudar, al menos teóricamente la importante influencia de este factor en
la aparición de la enfermedad.
Respecto al tratamiento antibiótico, lo
más importante es no demorar un tratamiento efectivo ya que el tratamiento
empírico inicial inadecuado conlleva una mayor mortalidad. 30 Si
El tiempo durante el cual el
paciente recibe
En esta investigación, pudimos precisar los resultados
que coincide con lo detectado por otros autores, quienes plantean que la
ventilación mecánica por 5 d o más es un factor de riesgo relacionado directa o
indirectamente, tanto con la sepsis como con la mortalidad. 37 La sepsis continúa siendo la principal causa de
muerte de los pacientes ventilados, se señala que el 19.7% de los que han
recibido la ventilación por más de 48 h desarrollan neumonía nosocomial y
llegan a alcanzar de
Merece especial atención la ventilación
artificial y su duración, porque la intubación endotraqueal no solo facilita la
contaminación y aspiración pulmonar de microorganismos, sino también la
promoción de secreciones y acumulación de bacterias alrededor del manguito
(coff) del tubo endotraqueal.
En una investigación descriptiva
retrospectiva efectuada por González y Arias, 23 en nuestro Hospital, constataron en el
estudio de las secreciones traqueobronquiales, que los gérmenes más frecuentes
fueron el enterobacter, la pseudomona y el Proteus vulgaris, algo que corrobora
con nuestro trabajo. Otros autores refieren que más del 75,0 % de las cepas
aisladas en pacientes con neumonía nosocomial pueden ser bacterias
gramnegativas, incluyendo enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Serratia
spp, y dentro del género del Acinetobacter, como uno de los principales, el
Acinetobacter baumanii 33 , Los aislamientos habituales de
este germen ocurren en diferentes muestras, y las infecciones que causan son un
verdadero desafío para el personal del equipo de salud por la gravedad del
cuadro clínico, la tendencia frecuente de su aislamiento, y el aumento de la
resistencia a casi todos los antimicrobianos. 34,35
Maciques Rodríguez R 36 en su serie, relacionó la frecuencia de
sepsis en los casos ventilados, con los factores de riesgo a que son expuestos,
y detectó que las manipulaciones excesivas, durante las cuales pueden fallar
las medidas de prevención, facilitan la sepsis nosocomial. Resulta
imprescindible incrementar las medidas de asepsia y antisepsia al realizar
procederes, mejorar las medidas de higiene, desinfección de locales y fómites,
pero sobre todo, efectuar un correcto lavado de las manos para evitar la
transmisión. Tenemos como conclusiones que el grupo de edad más afectado por neumonía asociado a la ventilación
artificial resulto el de menor de 60 años, el sexo más numeroso fue el masculino,
la
procedencia fue la zona urbana y en los
hábitos tóxicos obtuvimos que el mayor por ciento no consumen alcohol, ni tabaco, en cuanto a la comorbilidad se obtuvo que
la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica fue más frecuente, la duración de la ventilación mecánica
artificial que predominó fue más de 7
días y la enfermedad que originó el ingreso fue la del área quirúrgica y el
tiempo de estadía que predominó fue mayor de 7días, según los estudios de laboratorio
y radiológicos la hemoglobina mayor de
80g/L, leucocitos mayor de10 x10 9/L, los infiltrados en el RX de tórax con afección de más de 1 lóbulo pulmonar
fueron los pacientes más afectado, los gérmenes aislados con más frecuencia
fueron el Enterobacter spp, y el Staphylococcus aureus.
CONCLUSIONES
Fueron identificados los aspectos clínicos y epidemiológicos presentes en los pacientes diagnosticados con neumonía asociada a la ventilación mecánica artificial.
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Recibido: 10 de
diciembre de 2013.
Aprobado: 20 de
diciembre de 2013.