Multimed 2014; 18(1)
Enero-Marzo
Opciones
terapéuticas actuales para los trastornos del movimiento en la enfermedad de
Parkinson.
New therapeutic options for
Disorders Movement in Parkinson’s disease
Arlines Alina Piña Tornés; 1
1-Especialista de Segundo
Grado en Neurocirugía. Máster en Urgencias Médicas. Máster en Neurociencias y
biología del comportamiento. Asistente.
Hospital General Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”, Servicio de
Neurocirugía, Bayamo, Granma. E-mail: aalina@grannet.grm.sld.cu
2- Especialista de Segundo Grado en Neurocirugía. Asistente.
RESUMEN
Los
trastornos del movimiento como la enfermedad de Parkinson, temblor y distonías,
son algunas de las más comunes condiciones neurológicas que afectan a millones
de pacientes. Aunque la medicación se ha mantenido como terapia para esta
enfermedad, la neurocirugía ha jugado un papel importante en su manejo en los
pasados 50 años. La cirugía es ahora una viable y segura opción para pacientes
con enfermedad de Parkinson medicamente intratable, temblor esencial y
distonías. El campo de la Neurocirugía Funcional ha sido ampliado y renacido en
los últimos 20 años. Este desarrollo ha sido impulsado por el progreso en la
neurobiología de los trastornos del movimiento, avances en las técnicas
quirúrgicas, invención, desarrollo terapéutico y abordajes innovadores. El crecimiento
en nuestro conocimiento de los circuitos neurales de la enfermedad ha
determinado y refinado nuestros blancos quirúrgicos y nos guiará al
descubrimiento de dianas adicionales para la exploración quirúrgica e
investigaciones clínicas. La evolución de las herramientas y técnicas de la
neurocirugía estereotáxica han facilitado abordajes seguros y mínimamente
invasivos que permiten a los neurocirujanos llegar a varias estructuras
cerebrales con fiel exactitud. Esto, unido a los rápidos avances en la
capacidad y tecnologías de las imágenes, jugarán un importante papel en mejorar
nuestra capacidad para visualizar estructuras cerebrales con incomparable
resolución. Las lesiones aprendidas desde la experiencia quirúrgica de los
trastornos del movimiento están ya siendo aplicadas al tratamiento quirúrgico
de trastornos psiquiátricos y otros trastornos neurológicos crónicos.
Descriptores DeCS: TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO; ENFERMEDAD DE
PARKINSON; NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL; ESTEREOTAXIA. ABSTRACT
Movement Disorders, such as Parkinson’s disease, tremor, and dystonia,
are among the most common neurological conditions and affect millions of
patients. Although medications are the mainstay of therapy for movement
disorders, neurosurgery has played an important role in their management for
the past 50 years. Surgery is now a viable and safe option for patients with
medically intractable Parkinson’s disease, essential tremor, and dystonia. The field of functional neurosurgery
has witnessed a renaissance over the past 20 years. This development has been
fueled by progress in the neurobiology of movement disorders, surgical
technical advancements, therapeutic device developments and innovative approaches.
The growth in our understanding of the neural circuitry of the disease has
determined and refined our surgical targets
and will guide the discovery of additional targets for surgical exploration and
clinical research. The evolution of stereotactic surgical tools and techniques
is facilitating safe and minimally invasive approaches that enable
neurosurgeons to target various brain structures with reliable accuracy. This
coupled with rapid advances in imaging technology and capabilities, will play
an important role in improving our capability to visualize brain structures and
function with unparalleled resolution. The lessons learned from
movement-disorder surgical experience are already being applied to surgical
treatment of psychiatric and other chronic neurological disorders.
Descriptores DeCS: MOVEMENT
DISORDERS; PARKINSON’S DISEASE; FUNCTIONAL NEUROSURGERY; STEREOTAXIS. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades degenerativas han constituido durante décadas un misterio
para la Neurología. En los últimos años el descubrimiento de marcadores
moleculares ha permitido la caracterización y clasificación de algunas de estas
enfermedades catalogadas como trastornos del movimiento, y en especial de la enfermedad
de Parkinson que afecta a gran parte de la población mundial.
La incidencia de este padecimiento es de 20 pacientes por 100.000
habitantes por año y salvo variaciones menores es similar en los países
industrializados. El promedio de
incidencia anual varía entre 7-19 pacientes por cada 100.000 habitantes. (1) Esta dolencia se incrementa con la edad, la edad media de
presentación para todas las formas de síndrome parkinsonianos es de 61.6 años,
con una media de presentación para el idiopático de 62.4 años. La incidencia y
la prevalencia está creciendo con la edad poblacional (2) alrededor
del 1% de los mayores de 65 años van a estar afectados por ella. (3)
El número de pacientes en los Estados Unidos fue estimado en 340 000 en el
año 2005 y se predice que aumentará a 610 000 para el año 2030. (2) En el 2005 se calculó un estimado de 4.1 millones de personas con enfermedad de
Parkinson en el mundo, en 25 años se predice que ascenderá a 8.7 millones. (2)
La enfermedad de Parkinson es más frecuente en el varón, con una relación
hombre/mujer de 3:2. Su prevalencia varía, desde 31 a 340 por 100.000
habitantes, según las diferentes series. Por término medio se considera que
tiene una prevalencia de 160 pacientes por 100.000 habitantes y es ampliamente
variable en función de la edad y área geográfica. (2)
Por regla general, la enfermedad comienza entre los 40 y 70 años, con un
pico de incidencia en la sexta década y una edad media de comienzo de 55 años.
Sólo un 5-10% se presenta antes de los 40 años. Es muy infrecuente por debajo
de los treinta años. Cuando aparece en edades inferiores a los 30 años se la
denomina parkinsonismo juvenil, en la cual se presenta usualmente un patrón
diferente de degeneración de la sustancia negra, con frecuencia en estas edades
de causa secundaria o hereditaria. (4)
La fisiopatología subyacente a la mayoría de estos trastornos está
determinada por proteínas estructurales del tejido cerebral que sufren
modificaciones en su configuración, determinadas por una mutación genética o
una noxa adquirida, que dificulta su catabolismo o eliminación, depositándose
dentro de las células. Estas proteínas aberrantes ejercen una "atracción
fatal" sobre otras proteínas semejantes y desencadenan una cascada de
acontecimientos inmunoquímicos deletéreos, que concluyen en la destrucción
celular. (5)
Su etiología es desconocida, aunque se describe como multifactorial,
y entre sus principales factores etiológicos se mencionan la
susceptibilidad genética, disfunción mitocondrial, alteraciones de la glía y su
capacidad neuroprotectora, aumento del estrés oxidativo y acumulación de
hierro, aumento en la formación de productos glicosilados terminales,
envejecimiento y tóxicos ambientales.
Al realizar esta revisión bibliográfica perseguimos el objetivo de actualizar
los aspectos relacionados con las nuevas opciones terapéuticas para los
trastornos del movimiento en la enfermedad de Parkinson.
METODO Se realizó una revisión no sistemática de la literatura, mediante una
búsqueda bibliográfica actualizada acerca del tema en estudios clínicos
publicados o artículos pertinentes, entre 2000 y 2012 en las bases de datos
electrónicas como Esbco, Hinari, Pubmed y Medline. Los
términos utilizados para la búsqueda fueron movement disorders, Parkinson’s disease, functional neurosurgery, stereotactic surgery; tanto en idioma inglés como en español.
DESARROLLO
Historia
La enfermedad de Parkinson fue descrita por primera vez por James Parkinson
en 1817, en su "An Essay on the Shaking Palsy" (6), donde describió de
forma meticulosa la "shaking palsy" o parálisis agitante como: "...movimiento
tembloroso con fuerza muscular disminuida, en miembros en reposo, incluso
apoyados, con una propensión a inclinar el tronco hacia adelante y a acelerar
la marcha; la sensibilidad y el intelecto permanecen intactos...". En este
libro, describió además la marcha festinante, el comienzo insidioso y curso
progresivo terminando en la invalidez y la caquexia. Todos los pacientes eran
varones, con edades entre 50 y 72 años. Charcot y Gowers ampliaron la observación de J. Parkinson añadiendo
la existencia también de rigidez muscular, bradicinesia y seborrea e incluso la
aparición de deterioro de funciones superiores. (6)
La enfermedad de Parkinson es un proceso degenerativo, considerando a los
cuerpos de Lewy su marcador morfológico. Es una
enfermedad altamente incapacitante ocasionada por una deficiencia dopaminérgica
secundaria a la degeneración de la sustancia negra.
Anatomía
de los ganglios basales (gb)
La sustancia negra se divide en dos estructuras: la pars reticulada (SNr) y
la pars compacta (SNc). La pars compacta contiene neuronas dopaminérgicas
implicadas en la fisiopatología de conductas adictivas. La enfermedad de
Parkinson se caracteriza por la muerte prematura de neuronas dopaminérgicas en
la pars compacta. La pars reticulada es una de las principales fuentes de
eferencias de los ganglios basales hacia el tálamo y el tronco cerebral.
Desempeña fundamentalmente su papel mediante el neurotransmisor inhibidor ácido
ganmaaminobutírico (GABA). (7)
Función
de los ganglios basales
Son
un grupo de núcleos de masa gris interconectados que participan en funciones
motoras y no motoras, son muy importantes para el inicio y control de los
movimientos voluntarios relacionados con la generación interna del movimiento, (5) en la ejecución automática, en la adquisición y retención de los programas
motores. (7) La función no motora de los ganglios basales se
relaciona con los procesos cognoscitivos y la emoción. Lesiones en estas áreas
provocan alteraciones del movimiento, tales como coreas, atetosis, balismos, distonías
y tics. (5)
Además,
la importancia de los GB en otras áreas diferentes al control motor tales como
el aprendizaje, la planificación, la memoria de trabajo y la modulación de las
emociones explicaría parte de las alteraciones de estas funciones que
sobrevienen en enfermedades como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de
Huntington y otras. (8,9) La visión clásica de la estructura
funcional de los GB sirve para explicar determinados trastornos del movimiento
con distintas causas tales como el parkinsonismo inducido por denervación
dopaminérgica del estriado, que mejora al eliminar el exceso de actividad del núcleo subtalámico (NST) o el globo pálido interno GPi (mediante
estimulación cerebral profunda). También sirve para comprender la corea inducida
por levodopa en la enfermedad de Parkinson, la corea presente en la enfermedad
de Huntington o la hemicorea secundaria a lesiones en el NST producidos por una
salida inhibitoria deficiente del GPi al tálamo motor resultando en una
excesiva facilitación talamocortical. (8,9)
Actividad dopaminérgica
Es
uno de los más poderosos neurotransmisores que influencia el circuito motor,
puede jugar un papel tanto excitatorio como inhibitorio en las neuronas
estriales, dependiendo del subtipo de receptor de dopamina: D1 y D2. En
general, las entradas dopaminérgicas al estriatum sirven para reducir las
salidas de los ganglios basales y subsecuentemente desinhibe la actividad
talamocortical. La actividad dopaminérgica puede además últimamente facilitar
la actividad a través de las vías directas sobre las vías indirectas, pero esta
hipótesis está aún bajo debate.
El NST es el único de los ganglios basales cuyas proyecciones son
excitadoras y glutamatérgicas. Está altamente interconectado con el segmento
externo del globo pálido. Es la diana terapéutica para la estimulación cerebral
profunda en el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Su
lesión puede producir hemibalismo. (8)
La
visión actual comprende una mayor complejidad del modelo con cambios en el
patrón de descarga espacial y temporal dependiendo de circunstancias y
funciones específicas, conexiones recíprocas entre núcleos, proyecciones
directas de la corteza motora al estriado y al NST, inervación dopaminérgica de
todos los núcleos de los GB y el tálamo, circuitos moduladores y un sistema
funcional de sincronización de las descargas neuronales en el NST y el GPi.
Patogenia
La patogenia es desconocida. El parkinsonismo es más común en el anciano y
la edad avanzada es el factor de riesgo más importante en la etiología de esta
enfermedad. Se han postulado otros factores de riesgo con interés patogénico:
genéticos, ambientales, traumatismos, entre otros.
Aunque habitualmente tiene carácter esporádico, se han descrito familias con
enfermedad de Parkinson heredada con carácter autosómico dominante, penetrancia
incompleta y edad de inicio más precoz (45 años). Sin embargo, la incidencia
similar entre gemelos monocigoticos y dicigoticos
hace pensar que los factores genéticos no juegan un papel primordial. El ADN
mitocondrial se ha implicado a través del déficit detectado en el
complejo I de la cadena respiratoria en la sustancia negra y plaquetas de
pacientes parkinsonianos. Se han identificado diferentes genes en la patogenia de la EP familiar, como el gen de la alfa-sinucleína y el gen de la parkina.
Factores ambientales
La intoxicación accidental de drogadictos por la autoinyección de MPTP (metil-fenil-tetrahidropiridina) da lugar a un cuadro de
parkinsonismo muy similar al presente en la forma idiopática, pero con
alteraciones anatomopatológicas diferentes.
El MPTP es un tóxico que, una vez oxidado por la MAO-B (monoaminoxidasa B) a
su metabolito más activo MPP+ (metil-fenil-hidropiridina),
bloquea la función mitocondrial (inhibe el complejo I de la cadena
respiratoria) y produce degeneración del sistema nígrico. El estudio de este
mecanismo de lesión ha ayudado a conocer la patogenia de la forma idiopática.
Otras sustancias como el manganeso (Mn), aluminio (Al), arsénico (As), mercurio
(Hg), zinc (Zn), pesticidas o herbicidas se han implicado en la patogenia. Los
niveles de hierro en los ganglios basales se han descrito elevados en pacientes
con enfermedad de Parkinson, postulándose que un exceso en los procesos
oxidativos puede conducir a toxicidad celular suficiente para dar lugar a
la enfermedad.
Anatomía patológica
En la enfermedad de Parkinson hay una pérdida neuronal con despigmentación
y gliosis preferentemente en la porción compacta de la sustancia negra, aunque
también pueden afectarse otros núcleos como locus coeruleus, núcleos del rafe,
núcleo basal de Meynert, columnas intermediolaterales de la médula y ganglios simpáticos y
parasimpáticos.
El marcador anatomopatológico más característico son los cuerpos de Lewy, inclusiones intracitoplasmáticas eosinófilas
rodeadas por un halo periférico menos densamente teñido que se localizan especialmente en las
neuronas de la sustancia negra, locus coeruleus, núcleo dorsal del vago, núcleo
basal de Meynert y, con menor densidad, a nivel neocortical. Los cuerpos de
Lewy derivan de elementos del citoesqueleto neuronal alterado y se tiñen con
anticuerpos frente a ubiquitina.
Clasificación
En
ausencia de unas bases genéticas y neuroquímicas suficientes, la clasificación
de estos procesos se establece preferentemente atendiendo a criterios
clínico-patológicos.
Enfermedad de Parkinson primaria o idiopática: Inicia con signos cardinales, que caracterizan a la enfermedad,
de forma aislada, habitualmente asimétrica y prácticamente exclusiva.
Síndromes parkinsonianos o Parkinson-plus: Pacientes con enfermedades neurodegenerativas que afectan a
diversas áreas del sistema nervioso, incluido el estriado, que se manifiestan
por signos piramidales, cerebelosos, deterioro cognitivo y otros, en los que
emergen en algún momento trastornos rígido-acinéticos, generalmente simétricos.
Parkinsonismos secundarios: Signos
parkinsonianos que pueden aparecer en el curso de lesiones producidas en el
cerebro por intoxicaciones, traumatismos, infecciones, tumores, etc. (10)
Etiología
Estos síntomas incapacitantes aparecen usualmente en la sexta o séptima
década de la vida y son debidos, en gran medida, a la reducción del contenido
de dopamina en el estriado, causada por la pérdida de neuronas dopaminérgicas
en la "pars compacta" de la sustancia negra. (7, 9,11) Se
piensa que mientras los factores etiológicos pueden ser únicos (mutaciones en
los genes de la a-synucleina o parkina; o en el
genoma mitocondrial, etc.), (11,12) su patogénesis es el resultado
de un conjunto de acontecimientos deletéreos encadenados (estrés oxidativo,
depósito de hierro, óxido nítrico, acumulación de neurotóxicos, etc.).
Cuadro clínico
La enfermedad de Parkinson es el trastorno neurodegenerativo más común
después de la enfermedad de Alzheimer. Sus síntomas cardinales incluyen:
temblor, lentitud en el desarrollo de la actividad motora, rigidez y dificultad
para el mantenimiento del equilibrio de carácter progresivo; y dentro de los
síntomas no motores: dificultad en el aprendizaje, la planificación, la memoria de trabajo y la modulación
de las emociones. (5,7)
El temblor de reposo es un movimiento oscilatorio distal a 4-6 Hz que
afecta preferentemente a las manos, pero también puede afectar a labios,
lengua, mandíbula y miembros inferiores. Rara vez afecta a la cabeza o cuerdas
vocales. Típicamente es asimétrico al inicio. Constituye la forma de
presentación más frecuente (60-70% de los pacientes) y puede permanecer como
única manifestación de la enfermedad durante varios años. El temblor postural
está presente en aproximadamente un 60% de los pacientes, asociado o no a
temblor de reposo.
La bradicinesia consiste en una ralentización generalizada de los
movimientos. Es la manifestación más incapacitante de la enfermedad. Resulta de
la pérdida de los mecanismos dopaminérgicos inhibitorios al estriado e
hipoactividad de las neuronas del globo pálido externo. Hay hipomimia facial,
disminución de la frecuencia de parpadeo, lenguaje monótono e hipófono con
fácil fatigabilidad, micrografía, dificultad para levantarse de la silla
y girarse en la cama. La marcha es típica, con flexión anterior del
tronco, a pequeños pasos, arrastrando los pies y con pérdida del braceo (marcha festinante).
La rigidez es un incremento de la resistencia a la movilización pasiva que
predomina en la musculatura flexora. Es constante a lo largo del
movimiento (rigidez plástica), aunque se produce el fenómeno de rigidez en
rueda dentada, que se considera como la interferencia del temblor sobre la
rigidez plástica durante la movilización pasiva del miembro (se trata de una
explicación parcial dada la posibilidad de rueda dentada en pacientes sin
temblor de reposo). Se produce por desinhibición palidal con incremento de la
activación suprasegmentaria de los mecanismos reflejos espinales normales
y, por lo tanto, un incremento en la descarga de las alfa-motoneuronas.
La inestabilidad postural se puede manifestar como propulsión (tendencia a
desplazarse hacia delante) o retropulsión (desplazamiento hacia atrás).
Los hallazgos oculares incluyen limitación en la supraelevación de la
mirada y reflejo glabelar inagotable.
La disfunción autonómica se manifiesta por sialorrea, disfagia,
estreñimiento, tendencia a la hipotensión, hipersudoración,
nicturia y urgencia miccional. La nicturia es el síntoma más precoz y frecuente
de la clínica urinaria.
Los trastornos no motores en la enfermedad de Parkinson incluyen cambios en
la personalidad, deterioro de funciones superiores (en fases avanzadas de la
enfermedad, lo contrario a lo que ocurre en los parkinsonismos secundarios,
donde es más frecuente su aparición precoz), depresión, trastornos del sueño. (13)
La aparición de los síntomas se debe al déficit de dopamina cerebral
secundario a la degeneración de un núcleo cerebral (sustancia negra). Los
pacientes con enfermedad de Parkinson suelen presentar una pérdida de agilidad
y destreza manual para realizar movimientos manuales finos (escribir,
afeitarse, batir un huevo, coser). Además, presentan una pérdida de
expresividad facial, habla monótona, dificultad para levantarse de un asiento o
para darse la vuelta en la cama. El signo más característico y la forma de
presentación más frecuente de la enfermedad de Parkinson es el temblor.
Dentro de la enfermedad de Parkinson o Parkinson primario existen varios
tipos de cuadros clínicos y diferentes pronósticos por lo que algunos autores
han acuñado el término "Parkinson's disease complex",2 para expresar mejor
esta heterogeneidad en clínica, pronóstico y posiblemente etiología. Es preciso
entonces, especialmente en los estudios clínicos y epidemiológicos, definir grupos
clínicamente homogéneos. Estos dos grupos principales son: una forma con
temblor como signo predominante que suele aparecer en pacientes más jóvenes y
otra forma que comienza en edades más avanzadas, con predominio de la rigidez y
la acinesia, y con aparición más frecuente y precoz de deterioro intelectual.
En los estadios avanzados de la enfermedad de Parkinson, las complicaciones
relacionadas con los fármacos tales como: discinecias, fluctuaciones motoras y
trastornos psiquiátricos hacen de esta una patología de difícil manejo
evolutivo.
Correlación anatomopatológica
Se pueden establecer correlaciones entre los lugares anatómicos afectados y
los hallazgos clínicos. La pérdida celular en la sustancia negra se
correlaciona con la acinesia y rigidez (en parkinsonismos unilaterales, la
sustancia negra afectada más intensamente es la contralateral). No hay área
lesional clara relacionada con el temblor. La clínica autonómica se explica por
la afectación de las columnas intermediolaterales de
la médula espinal y los ganglios simpáticos y parasimpáticos. Los
déficits cognitivos se relacionan con la lesión del núcleo basal de
Meynert, locus coeruleus y probablemente por la afectación neocortical directa.
La escasa respuesta de la inestabilidad postural al tratamiento con L-Dopa
implica la participación lesional de estructuras no dopaminérgicas. Los
fenómenos de congelación se han relacionado con defectos noradrenérgicos.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad de Parkinson es básicamente farmacológico
mediante la levodopa y los agonistas dopaminérgicos, con el fin de reemplazar
el déficit de dopamina. Se dispone de varias de drogas capaces de aliviar los
síntomas de enfermedad de Parkinson (14), pero su uso crónico a
menudo se asocia con el debilitamiento progresivo de su eficacia y la aparición
de efectos secundarios indeseables no controlables farmacológicamente. (15-18)
A pesar del arsenal farmacológico disponible para el tratamiento de la
enfermedad, pasados unos años, la mayoría de los pacientes presentan complicaciones
motoras, en ocasiones difícilmente controlables con la medicación
antiparkinsoniana. (19-21)Ocasionalmente, la medicación ajustada por un
experto puede significativamente mejorar el funcionamiento de un paciente que
no requiere cirugía.
No se dispone de ningún medio eficaz que detenga la progresión de la
enfermedad, y el desarrollo de tratamientos preventivos está dificultado por el
limitado conocimiento que existe sobre su etiología y patogénesis. Este hecho y
el mejor conocimiento fisiopatológico han propiciado la revitalización de los
tratamientos quirúrgicos.
Historia
de los tratamientos quirúrgicos
Varios
abordajes quirúrgicos, como la resección, lesión, estimulación y otros, han
sido usados para tratar pacientes con trastornos del movimiento. Las craneotomías
fueron ejecutadas para la resección de la corteza motora, pedúnculos cerebrales
y una variedad de procedimientos lesionantes subcorticales. No fue hasta la
introducción de la estereotaxia por Spiegel en 1947 y
más tarde Leksell en 1949, que comenzaron a ser
factibles las cirugías de lesiones más precisas, menos invasivas y más
consistentes en varias localizaciones subcorticales.
El
desarrollo de la estereotaxia guió a una variedad de procedimientos lesionantes
de los núcleos grises basales y el tálamo para el tratamiento del temblor y la
rigidez en los años 50 y 60. El tálamo motor y el blanco palidal situados en
las porciones ventral y posterior del globo pálido interno, como bien la
proyección palidal fueron considerados como los más efectivos blancos
terapéuticos. Sin embargo el advenimiento del L-dopa a mediados del 60 y sus
significantes beneficios clínicos, condujeron a un dramático descenso en la
cirugía de la enfermedad de Parkinson, en los siguientes 20 años la cirugía de
los trastornos del movimiento fue predominantemente limitada a la talamotomía
para el tratamiento del temblor, y palidotomía y talamotomía para la distonía, la cirugía fue raramente
ejecutada durante este tiempo.
El
primer uso sistemático de la estimulación cerebral profunda crónica para el
tratamiento de los trastornos del movimiento se atribuye a Bechtereva en Rusia, en 1967; pero no fue hasta la década de los años 80 que reemergió el
interés en el tratamiento neuroquirúrgico para la enfermedad de Parkinson, debido
al incremento de las limitaciones de la medicación y los efectos adversos del
L- dopa; esto condujo además al resurgimiento de las cirugías lesionantes como
las palidotomías y sirvió como sustrato fundacional para nuevas
dianas en las intervenciones terapéuticas usando técnicas estereotáxicas en la
nueva era de la Neurocirugía funcional.(15,22)
La
Neurocirugía funcional es una de las más excitantes y rápidamente crecientes
áreas en Neurocirugía. A pesar de significantes avances, este estadio de la neurocirugía
está aún en su infancia. En el futuro, estudios adicionales pueden clarificar
los parámetros radioquirúrgicos óptimos (selección de pacientes, dosis
radioquirúrgica, tasas de dosis, entre otros) y comparar este abordaje con
otras modalidades. Adoptar mediciones de resultados estándar es crucial para
comparar los resultados entre diferentes centros. Asimismo, pacientes con
temblor de otra causa, como por ejemplo esclerosis múltiple, pueden
beneficiarse de radiocirugía.
El
programa de estimulación cerebral profunda puede ser ejecutado por un
neurocirujano, neurólogo o médico extendido. Esto resulta en cambios en
síntomas motores, debe prestarse especial atención al ajuste de medicación
concomitante unido a la rehabilitación (terapia física y ocupacional) para
optimizar un resultado motor individual del paciente. Brice y McLellan, Blond, Siegfried y Shulman incursionaron
en la nueva era de la Neurocirugía funcional para trastornos del movimiento.
Sin
embargo, la superioridad de la
estimulación profunda radica en la
reversibilidad y ajustabilidad que le han hecho ganar popularidad en los
últimos 20 años.(22) Durante las dos pasadas décadas, avances
tecnológicos en imágenes cerebrales estructurales y funcionales y el mapeo
cerebral fisiológico, ambas con investigación en animales, tienen avanzado conocimiento
de los neurocircuitos de trastornos del movimiento específicos y se dirigen
hacia un adicional refinamiento de los blancos quirúrgicos. (23-26)
La
cirugía de los trastornos del movimiento es más óptimamente indicada en el
contexto de un equipo multidisciplinario. Este debe incluir neurólogos de trastornos
del movimiento, neuropsicólogo, neurofisiólogo y otro personal como las
enfermeras y médicos asistentes. Ellos pueden ayudar a confirmar un diagnóstico
preciso y reglas fuera de parkinsonismos atípicos o trastornos del movimiento
psicógenos. Los beneficios de la cirugía para trastornos del movimiento
específicos son ampliamente dependientes de precisión en el diagnóstico, tanto
como el conocimiento de la fisiopatología y los neurocircuitos de los trastornos
del movimiento específicos que son influenciados por la cirugía. (27,28)
En
años recientes, ha habido un incremento en el reconocimiento de cambios en el
comportamiento asociados con enfermedad de Parkinson y otros trastornos del
movimiento, incluyendo trastornos cognitivos, del humor y la personalidad.
Estudios psicológicos son recomendados como parte del chequeo preoperatorio
para determinar los candidatos para intervenciones quirúrgicas; que deben
incluir valoraciones del conocimiento, síntomas neuropsiquiátricos, soporte
social y criterios de cirugía. (28)
A pesar del óptimo tratamiento médico y quirúrgico, los pacientes con
enfermedad de Parkinson desarrollan una discapacidad progresiva. Las pautas de
tratamiento estarán encaminadas a la realización de ejercicios para mejorar la
postura, el equilibrio y la marcha, ejercicios respiratorios, terapia
ocupacional, terapia del lenguaje, apoyo psicológico y ayudas ortésicas. El
tratamiento rehabilitador estará encaminado fundamentalmente al mantenimiento
de la independencia funcional del paciente la mayor cantidad de tiempo posible,
la prolongación de la expectativa de vida activa y el mejoramiento de su
calidad de vida.
En
cuanto a otras modalidades de tratamiento, el concepto inicial de la radiocirugía
fue la creación de una lesión para la Neurocirugía Funcional. La talamotomía por
“Gamma knife”
es una terapia efectiva para el temblor esencial medicamente intratable. Este
uso es particularmente indicado para pacientes en quienes la cirugía
estereotáxica abierta es inconveniente, incluyendo aquellos con edades
avanzadas, con coagulopatías, los que reciben medicación anticoagulante y otras
comorbilidades. (29) Se debe aconsejar a los pacientes acerca de las
potenciales complicaciones, incluyendo la posibilidad de un déficit neurológico
retardado. (30)
No
debemos dejar de mencionar los últimos avances en el tratamiento a algunas
enfermedades neurológicas con la terapia génica, la enfermedad de Parkinson no
es la excepción.
Ensayos
Clínicos
Un
número de ensayos clínicos se han llevado a cabo para explorar la utilidad de
la terapia génica y el trasplante de células. (31,32) En el cuerpo humano existen
varias fuentes potencialmente donantes de células productoras de dopamina,
entre ellas las localizadas en el cuerpo carotídeo, localizado a nivel de las
arterias del cuello. Los resultados obtenidos hasta el momento en animales de
experimentación son muy esperanzadores. (7,15)
El
trasplante de células dopaminérgicas fetales tuvo un descenso desfavorable
después de resultados decepcionantes y discinesias descontrolables; esto abrió
nuevos horizontes hacia la efectividad o no del trasplante de otros tipos de
células, como por ejemplo las células epiteliales pigmentadas de la retina
humana, las cuales producen levodopa,(33) y el trasplante de tejido
dopaminérgico embriónico humano; (34) en cuanto a la terapia génica,
el factor neurotrófico derivado de la línea celular glial ejerce potenciales
efectos tróficos en las neuronas dopaminérgicas del cerebro medio (35,36)y el TCH-346, un potente
agente anti-apoptósico que proteje contra la pérdida de las neuronas
dopaminérgicas, testificado en pacientes con enfermedad de Parkinson temprana
intratable como una droga neuroprotectora potencial, entre otros tipos de
terapias génicas, (31,37-42) aunque los resultados de este último
fueron negativos.
El
abordaje de trasplante de células ha tenido una larga historia, y quizás, la
más compleja leyenda. Una variedad de células han sido estudiadas con
significado potencial que provee neuroprotección y
potencialmente reemplazan la pérdida de neuronas dopaminérgicas. Trabajos
iniciales usando injertos autólogos de células de la médula adrenal como una
potencial fuente de dopamina, fallaron al mostrar mejoras inconsistentes.
Esfuerzos subsecuentes involucran el trasplante de tejido mesencéfalico fetal
que contiene células dopaminérgicas nigrales trasplantadas dentro del putamen.
Investigaciones
contemporáneas al trasplante neural han involucrado la implantación putaminal
de células epiteliales pigmentadas de la retina en crecimiento en un gotero
matriz llamado Spheramine, estas células pueden
producir L-dopa, pero además parecen tener un efecto protectivo y trófico en
las neuronas vecinas o contiguas.
Avances
en la tecnología de las células madres ha hecho posible la fabricación de
neuronas dopaminérgicas. Una amplia variedad de protocolos han sido
desarrollados para la producción de células dopaminérgicas desde células madres
embriónicas, progenitores de derivados fetales e incluso progenitores adultos
cosechados desde la zona subventricular. Estrategias paralelas han sido
desarrolladas para purificar las células dopaminérgicas desde células no
dopaminérgicas en estas preparaciones con la esperanza de crear una sostenible
y práctica fuente para células dopaminérgicas humanas diferenciadas y puras.
Finalmente la fusión de la tecnología del reparto de genes con el trasplante
provee un potencial significado en el control de estas células, por lo tanto
reducirá el potencial para la desaparición de las discinesias que son
observadas en el trasplante fetal.
Avances
Tecnológicos
El aumento en la resolución de imágenes y marcadores específicos
moleculares ha permitido diagnósticos precisos de un amplio rango de
enfermedades (43), basados en cambios tanto estructurales como
moleculares del cerebro. Para la aplicación general, los avances en las
imágenes moleculares deben incluir la caracterización de nuevos radiomarcadores,
aplicación de técnicas experimentales, estandarización y reconversión de
técnicas de procesamiento de imágenes y marcos clínicos apropiados en grandes
ensayos multicéntricos. El crecimiento del campo de las imágenes moleculares
está ayudando a los médicos de medicina nuclear a identificar
nuevos caminos en los cuidados personalizados al paciente. (3)
En
un futuro cercano, estas tecnologías proveerán opciones adicionales para las
estrategias quirúrgicas de los trastornos del movimiento, ya sea protegiéndonos
contra el Parkinson, o tardando su curso. El trabajo está ahora encaminado al
desarrollo de nuevas drogas, incluyendo la terapia génica, que frenen el curso
de la enfermedad; e incluso se apliquen al tratamiento quirúrgico de trastornos
psiquiátricos y otros trastornos neurológicos crónicos.
CONCLUSIONES
En los últimos años se han planteado nuevas alternativas terapéuticas con
el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes con Enfermedad de
Parkinson. Las opciones que ofrece la cirugía funcional son la cirugía lesiva
(palidotomía y talamotomía) y la estimulación cerebral profunda a alta
frecuencia. Ambas actuaciones tienen como objetivo modificar el patrón de
descarga de ciertos núcleos de los ganglios basales con lo que se consigue
mejorar de forma sustancial los síntomas parkinsonianos.
Con
parámetros radioquirúrgicos óptimos, imágenes
moleculares factibles en la visualización de sitios presinápticos y
postsinápticos en el sistema dopaminérgico, puede proveerse la información
crucial para el ensayo y monitoreo de agentes neuroprotectores, terapias
génicas y estrategias de células madres para el tratamiento del Parkinson. Los implantes intracerebrales
de células secretoras de dopamina se perfilan como una alternativa para el
tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
La
evolución de la cirugía de los trastornos del movimiento puede ser el punto de
partida para el desarrollo de nuevas terapias neuroquirúrgicas. Sin embargo, el
punto clave permanecerá en el orden de optimizar nuestras técnicas quirúrgicas,
maximizar la eficacia terapéutica y minimizar las complicaciones. Mejores
imágenes ayudan, pero la llave permanece en la confirmación de la diana
electrofisiológica. La anatomía nos permite centrarnos en las dianas, y la
electrofisiología nos permite ser precisos.
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