Multimed 2014; 18(1)
Enero-Marzo
Corioamnionitis clínica e histológica. Revisión
bibliográfica
Clinical and histological chorioamnionitis.
Bibliographic revision
Rafael Ferrer Montoya; 1 Annel Robles Iglesias; 2 María de los Ángeles Pérez Dajaruch; 3 Elvira Crespo Bello; 4 Georgina González Vázquez.5
1-Especialista
de primer grado en Pediatría y segundo en Neonatología. Profesor Auxiliar y Máster
en Enfermedades infecciosas. Dirección Sectorial Provincial de Salud, Bayamo,
Granma. Email: montoyar.grm@infomed.sld.cu
2-Especialista
de primer grado en Neonatología. Instructor, Master en Atención Integral al
niño. Hospital Provincial Docente Carlos Manuel de Céspedes, Bayamo, Granma.
3-Especialista
de primer grado en Neonatología, Master en Medicina Natural y Tradicional.
Hospital Provincial Docente Carlos Manuel de Céspedes, Bayamo, Granma.
4-Especialista
de segundo grado en Neonatología. Asistente. Hospital Provincial Docente
¨Carlos Manuel de Céspedes¨ Bayamo Granma
5-Especialista
I grado en MGI y Neonatología.
RESUMEN
La corioamnionitis es una patología propia del embarazo, que se manifiesta por medio de diferentes
síntomas, tanto en la madre como en el feto; en su estado previo la infección intraamniótica no da síntomas. El principal criterio para
el diagnóstico de corioamnionitis es la clínica. Ante
el diagnóstico, es esencial que ocurra el parto, independiente de la edad
gestacional, conjuntamente se le administrara a la madre antibióticos, desde el
momento del diagnóstico, esto constituye la base del tratamiento y el futuro de
la paciente. El diagnóstico clínico de corioamnionitis se correlaciona con la lesión histológica con baja sensibilidad y elevada
especificidad. Se trata de una lesión que con mayor frecuencia es clínicamente
silenciosa y que se diagnostica por el patólogo luego del nacimiento. La
sospecha clínica de infección ovular es altamente sugestiva de lesión
histológica avanzada con respuesta fetal. La corioamnionitis histológica se asocia a trabajo de parto pretérmino y
sepsis clínica temprana. Cuando hay respuesta fetal histológica en el estudio
de la placenta, se asocia a broncodisplasia pulmonar
y enterocolitis necrotizante.
Descriptores DeCS: CORIOAMNIONITIS; RECIÉN
NACIDO; RECIÉN NACIDO DE MUY BAJO PESO
ABSTRACT
The chorioamnionitis is a condition of pregnancy itself, which
manifests itself through a variety of symptoms, both the mother and fetus.
While his previous state intraamniotic infection no
symptoms. The main criterion for the
diagnosis of chorioamnionitis is the clinic. Before
the diagnosis, it is es-sential that happen delivery,
independent of gestational age, it administer antibiotics to the mother, from
the time of diagnosis, this is the mainstay of treatment and the future of the
patient. Corioamnionitis is usually often clinically
silent and isdiagnosed by the pathologist after
birth. Clinical diagnosis of chorioamnionitis presents low sensitivityand high specificity in relation
to histological chorioamnionitis. Clinical suspicion
of ovular infectionis highly suggestive of advanced
infection with histological fetal response. Histological choriamnionitis is statistically associated with preterm labor and early clinical sepsis.
Histological chorioamnionitis with fetal response is
statistically associated withbronchopulmonary dysplasia and necrotizingenterocolitis
Subject
heading: CHORIOAMNIONITIS;
INFANT NEWBORN; INFANT VERY LOW BIRTH WEIGHT. INTRODUCCIÓN
Actualmente, la infección intraamniótica se define como la presencia de un cultivo
positivo en líquido amniótico obtenido por amniocentesis, y se denomina corioamnionitis o infección ovular clínica a la presencia
de síntomas en una paciente que tiene una infección intraamniótica.1,2
El cuadro clásico de corioamnionitis clínica sigue siendo una situación que observamos con cierta frecuencia en
nuestra práctica médica; sin embargo, recientes investigaciones permitieron
conocer una serie de fenómenos que ocurren previamente a este evento que más
bien parece ser el fin de una larga secuencia fisiopatológica, donde está
involucrada la infección intraamniótica, y cuya
consecuencia es la finalización del embarazo sin tomar en cuenta la edad
gestacional, ya sea por inicio espontáneo del trabajo de parto o por indicación
médica.2,-4
La corioamnionitis clínica complica entre el 2 y el 11 % de todos los embarazos y en
aproximadamente el 5 % de los casos el feto está infectado; es mucho más común
en los partos prematuros.6
La incidencia de corioamnionitis histológica subclínica es mucho más común en embarazos pretérmino:
40 % entre 24 y 28 semanas, 30 % entre 28 y 32 semanas, 20 % entre 30 y 36
semanas y 10 % en embarazos mayores de 37 semanas; la corioamnionitis,
aparece aproximadamente en 1% de todas las gestaciones; se presenta de un 5 al
10 % en pacientes con rotura prematura de membranas de término, y en un 44% de
los casos precede a la rotura de membranas.7, 8
El objetivo de esta revisión es revisar los
aspectos diagnósticos y tratamiento de la corioamnionitis clínica e histológica.
DESARROLLO Etiopatogenia
Desde el punto de vista etiológico, la gran
mayoría de las pacientes presentan un cuadro polimicrobiano,
donde suelen coexistir dos o más tipos de bacterias y habitualmente con
combinación de aeróbicos y anaerobios. Los gérmenes más frecuentes aislados en
el líquido amniótico tanto en pacientes con parto prematuro como en caso de
rotura prematura de membranas de pretérmino son micoplasmas y ureaplasmas, además
de Escherichia coli,
Listeria monocytogenes, estreptococo B-hemolítico,
Chlamydia trachomatis.9-11
La mayoría de las veces, los gérmenes
llegan a la cavidad amniótica por vía ascendente desde la mucosa vaginal y pasan por el canal
cervical.
Sin embargo, también existen otras vías
menos frecuentes que permiten la entrada de bacterias al líquido amniótico,
entre ellas:
- Vía hematógena: por gérmenes provenientes
de otro foco infeccioso o por sepsis materna.
- Vía canalicular tubaria por contigüidad, el mejor ejemplo es una
peritonitis apendicular.
- Como complicación de procedimientos
invasivos (amniocentesis, cordocentesis, fetoscopía)
Factores
predisponentes
Deficiencia de la actividad antimicrobiana
del líquido amniótico por bajos niveles de zinc en la dieta aumento del pH
vaginal, ausencia de moco cervical, coito cerca del término; los cursos
semanales de corticoides en mujeres con rotura prematura de membrana (RPM) no
mejoran los resultados neonatales por sobre los obtenidos con un curso único, y
se asocian con un riesgo aumentado de corioamnionitis,
en general, los factores que más inciden en la aparición de corioamnionitis son malnutrición materna por defecto, infecciones genitales asociadas al
embarazo, tiempo de ruptura de membranas e inicio de trabajo de parto superior
a 24 horas y el politacto; asimismo, partos pretérmino, altos índices de cesárea, infecciones
neonatales precoces y puerperales, y largas estadias hospitalarias son las repercusiones fundamentales sobre la salud materna y el
peripato.12-15
Clínica
y diagnóstico por complementarios
El cuadro clínico clásico de corioamnionitis está dado por el hallazgo de:
- Temperatura axilar mayor a 37,8ºC en dos
tomas separadas por una hora,
- Taquicardia fetal con frecuencia cardiaca
superior a 160 latidos por minuto,
-Taquicardia materna mayor de 100 latidos
por minutos
- Sensibilidad a la palpación uterina
- Aumento de la contractilidad uterina.
- Líquido amniótico purulento con mal olor,
todos estos síntomas pueden presentarse con membranas rotas e íntegras, tanto
en gestaciones de término como de pretérmino.
Se considera que si una paciente presenta
fiebre o más uno de estos criterios clínicos ya se puede hacer un diagnóstico
de corioamnionitis clínica.1, 12,14
Los síntomas mencionados pueden deberse a
otras situaciones, y además muchas pacientes pueden presentar fiebre sin que
eso signifique una corioamnionitis, por ello se han
intentado diversos exámenes para precisar el diagnóstico. La mayoría de los
cuadros son subclínicos en un 80%.
La inespecificidad de la mayoría de los laboratorios obliga a realizar el diagnostico a través de
la conjugación de muchos de estos:
-Cultivo del líquido amniótico: En el
líquido amniótico obtenido se puede determinar recuento de leucocitos. En
condiciones normales el líquido amniótico debe ser estéril, por lo que no debe
haber leucocitos. Se considera un resultado positivo si presenta > 50
leucocitos/mm, tiene como desventaja el tiempo prolongado para la obtención de
resultados, haciéndolo poco útil clínicamente; además, no identifica
infecciones localizadas en la decidua y corión, que podrían ocurrir sin la
invasión bacteriana hacia la cavidad amniótica.
-Proteína C reactiva aumentada: Suele
aumentarse 2 o 3 días antes de la sintomatología clínica. Es producto de la
reacción hepática de fase aguda a la infección, en respuesta a la síntesis interleucina
(IL)-6 sintetizada durante el curso de la infección.
- La tinción de Gram: Se realiza en líquido
amniótico no centrifugado, para detectar la presencia de bacterias y
leucocitos; sin embargo, se necesitan 10 microorganismos por mL para que sea positiva y no identifica micoplasmas, altamente reconocidos como grupo importante de
causa de coriamnionitis.
- El nivel bajo de glucosa en líquido
amniótico con valores inferiores a 15 mg/dl es sugestivo, disminución
probablemente secundaria al metabolismo, tanto bacteriano como de los
neutrófilos.
- Leucocitosis materna mayor de 15,000/mm3 con desviación a la izquierda y con neutrófilos en banda superiores a 5 %,
aunque presenta bajos niveles de sensibilidad y de valor predictivo positivo.
- Hemocultivo positivo: También tiene como
desventaja el tiempo prolongado para la obtención de resultados, es poco útil
clínicamente, además que sería diagnóstico de bacteriemia como eventual
complicación tardía.
- Perfil biofísico: Se ha reportado que una
puntuación menor o igual a 7, cuya realización haya sido en las 24 horas
previas a la interrupción del embarazo, es un buen factor predictivo de sepsis
neonatal, y entre más variables estén comprometidas, mayor correlación existe
con la infección fetal.
- Los niveles de deshidrogenasa láctica
(LDH) en líquido amniótico se han visto elevados en presencia de corioamnionitis y los
conceptos actuales la señalan como un predictor altamente específico y precoz
para infección intraamniótica, este valor es de 410
u/L en líquido amniótico.
- Esterasa leucocitaria: es un producto de los leucocitos polimorfonucleares cuya actividad se incrementa en presencia de infección amniótica, su
positividad en líquido amniótico tiene una sensibilidad de 91 %, especificidad
del 84 %, y un valor predictivo positivo del 95 % y negativo del 74 %.
En la actualidad están en estudio las
pruebas de diagnóstico rápido de infección. Por ejemplo, los niveles elevados
de interleucina 6 en el líquido amniótico, que predicen la corioamnionitis con un 100 % de sensibilidad y con un 83 % de especificidad. Algunos autores
han concluido que la interleucina 6 es el mejor marcador de la infección intraamniótica; otros por su parte, definen la corioamnionitis cuando los niveles de IL-6 en el líquido
amniótico, están mayores de 2,6 ng/mL, y en recientes artículos se han mencionado que los niveles elevados de interleucina 6 en
secreciones vaginales tiene un valor predictivo significativo de infección
intraamniótica.15-21
En una corioamnionitis subclínica o infección intraamniótica, se caracteriza
además por el hallazgo de leucocitos polimorfonucleares de origen materno en las membranas ovulares y en la placa corial.
Se reconoce como respuesta fetal histológica al hallazgo de migración de polimorfonucleares en las paredes de los vasos fetales de
la placa corial y del cordón umbilical en dirección
al amnios. 22-27
Evolución
y Pronóstico
Las madres pueden desarrollar endometritis
puerperal y los neonatos pueden nacer con neumonía connatal,
cuyo pronóstico es muy grave si además se trata de niños prematuros. Existe una asociación entre corioamnionitis histológica y leucomalacia cística periventricular, la displasia broncopulmonar,
la enterocolitis necrosante y con las hemorragias interventriculares
severas en los neonatos.8, 14
Tratamiento
Preventivo: suplemento de zinc en la dieta,
evitar el coito luego de la segunda mitad en embarazos de riesgo, tratamientos
de las infecciones cervicovaginales.
Frente al diagnóstico de corioamnionitis: 12, 13, 15,16
- Es esencial que ocurra el parto para la
resolución de la enfermedad y eso es independiente de la edad gestacional.
- Siempre se debe administrar antibióticos
desde el momento en que se haga el diagnóstico, debe incluir antibióticos
combinados y de amplio espectro dado que es un cuadro polimicrobiano:
a) Penicilina cristalina 5 millones cada 6 horas (alergia: eritromicina 0,5-1 gramo cada 6-8 horas) mas gentamicina 3-5 mg/kg/día una dosis diaria.
b) Ampicilina 2 gramos cada 6 horas más gentamicina 3-5 mg/kg/día una dosis diaria.
c) Ampicilina sulbactan 2 gramos cada 8 horasmás clindamicina 600-900 mg cada 8 horas (si la paciente requiere una operación cesárea, a fin
de proporcionar una mayor cobertura microbiana contra a gérmenes anaerobios)
d) Ceftriaxona 1
gramo cada 12 horas más clindamicina 600-900 mg cada
8 horas.
e) Metronidazol en dosis de carga de 15 mg/kg, seguida de 7,5 mg/kg (si la paciente requiere
una operación cesaría, a fin de proporcionar una mayor cobertura antimicrobiana
contra anaerobios) más ampicilina sulbactan 2 gramos
cada 8 horas.
Dado que el principal factor de riesgo
conocido para infección intraamniótica por hongos es
la asociación de embarazo con dispositivo intrauterino, se debe adicionar fluconazol 400 mg día por vía endovenosa, ya que el 25 % de
las pacientes tienen infección por hongos, predominando la Cándida albicans.
- La madre debe ser tratada con soporte
general de hidratación, medición de diuresis y control de signos vitales, para
detectar a tiempo una eventual sepsis secundaria al foco uterino
- La vía de parto no depende de la
infección, por lo tanto la decisión es según criterios obstétricos, pero se
debe tener presente que existe una limitante del tiempo que transcurre entre el
diagnóstico y el parto, se recomienda que el intervalo debe que ser inferior a
ocho horas.
CONCLUSIONES
La corioamnionitis clínica e histológica es una entidad con factores de riesgo conocido que se dan
tanto en gestaciones de término como de pretérmino y
que tiene una gran asociación a la rotura prematura de membranas. En cuanto al
tratamiento siempre debe incluir antibióticos combinados y de amplio espectro
dado que es un cuadro polimicrobiano, independiente a
la edad gestacional se debe finalizar el embarazo.
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