Multimed 2014; 18(1)
Enero-Marzo
Anestesia
y Tetralogía de Fallot. Presentación de caso
Anestesia and Tetralogy of Fallot. A case presentation.
Titania Rodríguez Ginarte; 1 Dalay Vidal Machado . 2
1-Especialista de primer grado en Anestesiología y
Reanimación
2-Especialista de primer grado en Anestesiología y
Reanimación. Hospital
General Universitario Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo, Granma.
RESUMEN
Introducción: La
tetralogía de Fallot es la cardiopatía congénita más
frecuente del grupo de las cianóticas. Clásicamente consiste en una estenosis
del tractus de salida del ventrículo derecho en uno o varios niveles, un
defecto septal ventricular, hipertrofia del ventrículo derecho y la aorta
cabalgando sobre el defecto del tabique ventricular.
Presentación
de caso: Paciente femenina, de 20 años de edad, raza mestiza,
procedencia rural con antecedentes de tetralogía de Fallot sin tratamiento regular y retraso mental ligero que acude al cuerpo de guardia
en compañía de su esposo con dolor bajo vientre sin otra sintomatología.
Discusión: Ochenta
por ciento de las cardiopatías congénitas están dadas por defectos del tabique
auricular, defectos del tabique ventricular, tetralogía de Fallot,
coartación aórtica, transposición de grandes arterias, estenosis aórtica y
estenosis pulmonar. Las lesiones cardíacas se comportan de manera diferente a
distintas edades debido a las consideraciones hemodinámicas dependientes de la
edad.
Conclusiones: La
evolución, desde el punto de vista clínico y quirúrgico fue satisfactoria.
Descriptores: TETRALOGÍA DE FALLOT/diagnóstico; TETRALOGÍA DE FALLOT/anestesia
ABSTRACT
Introduction: The Fallot tetralogy is the most
frequent congenital cardiopathy of the cyanotic group.
It is basically characterized by the presence of a stenosis in the right
ventricular tract, ventricular
septal defect, right ventricle hypertrophy, and the aorta riding over the ventricle
tract defect.
Case presentation: 20
year -old mixed blood female –patient that presented personal antecedents of Fallot Tetralogy without a regular treatment and with a slight mental retardation. She came
to the duty guard service with a pain in the lower abdomen with no other
symptoms.
Discussion: Eighty percent of the congenital cardiopathies are due to the defects of the auricular septum, Fallot tetralogy, coarctation of the aorta, transposition of
great vessels, aortic and pulmonary stenosis. The cardiac lesions behave
differently in several ages taking into account the hemodynamic considerations
depending on the age.
Conclusions: The clinical and surgical evolution was satisfactory.
Subject headings: Fallot Tetralogy /diagnosis; Fallot Tetralogy/ preoperative management; anesthesia
INTRODUCCIÓN
La tetralogía de Fallot es la cardiopatía
congénita más frecuente del grupo de las cianóticas. Clásicamente consiste en
una estenosis del tractus de salida del ventrículo derecho en uno o varios
niveles, un defecto septal ventricular, hipertrofia del ventrículo derecho y la
aorta cabalgando sobre el defecto del tabique ventricular.
La aorta recibe sangre del ventrículo
derecho como también del ventrículo izquierdo. La cantidad de cortocircuito
depende del grado de obstrucción de la arteria pulmonar, la resistencia
vascular sistémica y la resistencia vascular pulmonar (menos importante). 1,2
Las complicaciones en la tetralogía de
Fallot se deben principalmente a la hipoxemia y policitemia. Estas incluyen
retardo mental/daño cerebral, trombosis venas cerebrales, absceso cerebral y
embolismo cerebral.
Un paciente con “Fallot rosado” tiene una
obstrucción mínima de la arteria pulmonar y puede ser completamente
asintomático hasta ser sometido a una anestesia de rutina por otro
procedimiento quirúrgico. 3,4 Por lo general, los pacientes con este
tipo de malformación congénita se diagnostican y corrigen quirúrgicamente en
edades tempranas de la vida, razón por la cual consideramos que el caso tiene
interés clínico y docente.
Aunque los avances en las técnicas han
influido en la mejoría del diagnóstico de la enfermedad y su
tratamiento, la poca frecuencia de esta enfermedad no corregida quirúrgicamente,
en pacientes adultas que llegan para una intervención quirúrgica de urgencia no cardíaca y establecer los factores del
pronóstico, revela la importancia de profundizar en su conocimiento.
OBJETIVO
Describir los procedimientos anestésicos
realizados en una paciente portadora de tetralogía de Fallot, intervenida de
urgencia por abdomen agudo.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente femenina, de 20 años de edad, raza
mestiza, procedencia rural con antecedentes de tetralogía de Fallot sin
tratamiento regular y retraso mental ligero que acude al cuerpo de guardia en
compañía de su esposo con dolor bajo vientre sin otra sintomatología.
Se valora por cirugía general y se anuncia
de urgencia para intervención quirúrgica con impresión diagnóstica de apendicitis
aguda.
Al llegar al quirófano se confecciona el
protocolo de anestesia y los datos se obtienen de la paciente por ausencia de
un familiar confiable.
Se recogen además como datos positivos al
interrogatorio, contacto con anestesia local para extracción dental, fumadora inveterada
y alergia a la penicilina. Niega síntomas de descompensación relacionados con
su enfermedad de base.
Durante el examen físico la paciente pesó
51 kg, mostró mucosas hipocoloreadas ligeramente y húmedas y piel pálida. Al
auscultar el aparato respiratorio apareció murmullo vesicular normal, sin
estertores con una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones/minuto.
El aparato cardiovascular mostró ruidos
cardíacos rítmicos y audibles, bien golpeados, soplo holosistólico en
mesocardio y mesosistólico rasposo en foco pulmonar, grado V/VI, irradiado al
resto de los focos cuello y espalda, con tensión arterial de 100/60mmHg y frecuencia cardíaca de 80 latidos/minuto.
Al TCS no mostró señales de edema. En el SNC,
la paciente se mostró consciente, orientada, cooperó al interrogatorio, sin
déficit motor, ni parálisis craneal. En el SOMA, los dedos impresionaron posición
en palillo de tambor, sin cianosis.
La paciente presentó boca dentada, con sepsis
oral, Mallampati I. El resto del examen físico fue negativo.
Al realizarle los exámenes complementarios,
la hemoglobina fue 100 g/l. El EKG arrojó ritmo sinusal, eje eléctrico a la
derecha, hipertrofia de ventrículo derecho y sobrecarga sistólica de ventrículo
derecho. No aparecieron signos de isquemia aguda.
En la exploración radiológica del tórax se
mostró índice cardiotorácico aumentado de tamaño, ventrículo izquierdo signo
del zapato sueco. Se observó radiopacidad hiliar izquierda con aspecto de media luna de densidad
homogénea pero menos densa que el mediastino de contornos definidos, regulares de
posible etiología vascular.
En el eco-Doppler postoperatorio se mostró
comunicación interventricular amplia; cabalgamiento del septo sobre la aorta y
estenosis pulmonar infundibular ligera.
Manejo
anestésico en el perioperatorio de esta paciente
A la paciente se le realizó la valoración
preoperatoria según protocolo de anestesia, se procedió a la antibióticoterapia con cefazolina 1g EV, como profilaxis de
endocarditis bacteriana, luego se pasó al quirófano.
Se monitorizó saturación de oxígeno,
frecuencia cardíaca, tensión arterial de oxígeno, EKG (monitor Doctus VI).
Se tomaron signos vitales dentro de
parámetros aceptables, se preoxigena 100 % con máscara de 3 a 5 minutos previa
inducción anestésica con midazolam (15 mg) a 0.3 mg/kg, fentanil 3 microgramos
por kg (150ug), atracurio 0.6mg /kg (30 mg). Inducción suave, se duerme y
relaja, para prevenir la broncoaspiración por posible estómago lleno, se realizó
compresión del cartílago cricoides, luego laringoscopia con espátula curva e
intubación fácil con tubo 7 con coof. Se auscultaron ambos campos pulmonares
simétricos, los que mostraron estar bien ventilados, sin estertores, se acopló
a ventilación mecánica DAMECA: VT=420 ml (8ml/kg); FR=12; relación I-E:1-2.
Comenzó la intervención quirúrgica. Durante el transoperatorio se mantuvo con
oxígeno 100%, fentanil 6 ml, atracurio 20mg. Luego de la apertura de la cavidad
abdominal, se constató folículo ovárico hemorrágico con sangre libre en cavidad
de 200 ml. Se repusieron pérdidas hemáticas con cristaloides 600 ml. La
paciente se mantuvo estable desde el punto de vista de la tensión arterial,
frecuencia cardíaca y saturación parcial de oxígeno de 99-100% y diuresis 1 ml/Kg/h.
Terminó la intervención quirúrgica luego de
1 hora 15 minutos con frecuencia cardíaca de 74 y tensión arterial de 116/75, se continuó oxígeno 100%, se revierte el midazolam con flumacenil
0,2mg, buena mecánica ventilatoria, se aspiraron escasas secreciones
orofaríngeas y se extubó sin dificultad. Se trasladó a sala recuperación, la paciente
despertó, respirando espontáneo y con buena mecánica ventilatoria, refirió
dolor por lo que se le administró dipirona 1,2 gr y difenhidramina 20mg vía
intramuscular. Se colocó oxígeno a 3 litros por minuto por tenedor nasal. Luego
de 2 horas de recuperación adecuada la paciente es dada de alta anestésica y se
traslada a sala sin complicaciones. Cinco días más tarde es dada de alta del hospital.
DISCUSIÓN
Ochenta
por ciento de las cardiopatías congénitas están dadas por defectos del tabique
auricular, defectos del tabique ventricular, tetralogía de Fallot, coartación
aórtica, transposición de grandes arterias, estenosis aórtica y estenosis
pulmonar. Las lesiones cardíacas se comportan de manera diferente a distintas
edades debido a las consideraciones hemodinámicas dependientes de la edad. Los
niños mayores pueden desarrollar hipertensión pulmonar irreversible y asma
cardíaca (insuficiencia cardíaca congestiva) como resultado de los
cortocircuitos de izquierda a derecha. Este excesivo flujo sanguíneo pulmonar
puede prevenir la regresión normal del tejido muscular liso de la capa media
del árbol vascular pulmonar. 5
Entre las consideraciones preanestésicas de
importancia están la frecuencia y gravedad de los síntomas, especialmente las
crisis hipóxicas del Fallot, historia previa de procedimientos paliativos y
evidencia de insuficiencia cardiaca. Durante la anestesia, la disminución de la
resistencia vascular sistémica, la contracción infundibular y la taquicardia
pueden comprometer o disminuir significativamente el flujo pulmonar y
precipitar crisis hipoxémica. 6
Por tal motivo su prevención, detección y
tratamiento oportuno son los aspectos a considerar, preservando o maximizando
el flujo pulmonar así como la monitorización adecuada de la oxigenación y del
flujo pulmonar. 6
Los pacientes sometidos a cirugía no
cardíaca son también propensos a los sucesos cardiovasculares adversos, durante
el seguimiento a largo plazo tras el procedimiento quirúrgico. Más de la mitad
de todas las muertes a largo plazo en esta población son atribuibles a sucesos
cardíacos. La valoración preoperatoria de los pacientes vasculares debe
considerarse como una excelente oportunidad para identificar a los que están en
mayor riesgo a largo plazo, a fin de tratarlos adecuadamente y reducir el
riesgo de sucesos cardiovasculares tardíos. 7
Goldman et al, 5 Lee et al, 7 Boersma et al, 8 en estudios realizados
trazaron índices de complicación cardíaca que pone en riesgo, suceso cardíaco
adverso, grave de muerte cardiovascular, tercer tono cardíaco o distensión venosa
yugular, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio en los 6 meses
previos, cardiopatía isquémica, más de cinco extrasístoles ventriculares por minuto
en cualquier momento antes de la operación, enfermedad cerebrovascular.
Otro ritmo distinto del sinusal o presencia
de edema agudo del pulmón, diabetes mellitus insulinodependiente, más 70 años
de edad, insuficiencia renal. Intervención intraperitoneal, intratorácica o
aórtica, cirugía de alto riesgo quirúrgico según la clasificación de la American
Heart Association, intervención urgente, edad < 40 años, 40-50, 50-60, 60-70, 70-80, > 80, estenosis
aórtica severa, condición médica general deteriorada. 7
La presencia de estenosis aórtica se asocia
con un riesgo 5 veces superior de eventos cardiacos perioperatorios. Además, la
severidad de la estenosis aórtica está relacionada con un mayor riesgo de
sucesos perioperatorios. Teniendo en cuenta esta situación, es importante
detectar la presencia y la severidad de la valvulopatía. Aunque la exploración
física es fiable a la hora de detectar soplos cardiacos anormales, la
estimación de la severidad de la estenosis mediante la exploración física es
difícil, y se recomienda realizar una ecocardiografía a los pacientes con
soplos cardiacos. 8
Se prefiere realizar técnicas
asépticas en los procederes invasivos y la profilaxis antibiótica debe ser
rutinariamente empleada. Los pacientes con enfermedad cardiovascular
desarrollan infección en procederes intraabdominales, en implantación de catéteres,
y otros procesos provocando complicaciones sépticas catastróficas a nivel
cardiovascular en los pacientes. 9
Durante
el transoperatoiro se debe asegurar, siempre que las condiciones lo permitan,
que exista una adecuada monitorización: el monitoreo esencial comprende
electrocardiograma, oximetría de pulso, tensión arterial no invasiva, dióxido
de carbono espirado, temperatura y estetoscopio precordial. El monitoreo
opcional debe incluir tensión arterial invasiva y presión venosa central. 10
La técnica anestésica preferida en la actualidad es el abordaje de
la anestesia general orotraqueal balanceada con preferencia de los opiáceos por
la estabilidad hemodinámica que brindan en los pacientes. No existe uno mejor
que otros, pero son agentes anestésicos incompletos que no proporcionan
adecuada inconsciencia y amnesia por lo que deben ser combinados con otros
agentes como las benzodiacepinas, algunos agentes volátiles a bajas dosis. Se
recomienda evitar el uso del nitroso (N2O), por su posible efecto
adverso sobre la resistencia vascular pulmonar y la función miocárdica y además
porque puede acrecentar el tamaño de las burbujas de aire. Este último es un
riesgo del recalentamiento demasiado rápido de la sangre y de la propensión del
oxígeno y el dióxido de carbono a salir de la solución conforme reduce su
solubilidad cuando aumenta la temperatura.
El propofol no suele emplearse en la
inducción anestésica porque produce hipotensión arterial por disminución de la
resistencia vascular sistémica y por depresión miocárdica leve. Dentro de las
benzodiacepinas el midazolam es el agente más empleado porque produce efectos
mínimos sobre la autorregulación del flujo coronario. Todos los miorelajantes
de uso más común se han utilizado con buenos resultados en pacientes intervenidos
en cirugía cardíaca, no obstante se tiene la precisión de evitar aquellos con
las contraindicaciones específicas para la cirugía no cardíaca en pacientes con
patologías cardiovasculares. Se recomienda evitar el uso de la anestesia
regional más específico la intratecal, por el bloqueo simpático que producen y
el deterioro de la función cardiovascular y si se prefiere con los cuidados
necesarios la anestesia epidural, con algunas ventajas para tratar el dolor
posoperatorio. 11-13
Al terminar la intervención quirúrgica es indispensable el control
de todas las funciones vitales para evitar complicaciones en el postoperatorio
inmediato y mediato. El dolor incontrolado por el traumatismo quirúrgico puede
contribuir a aumentar la morbilidad y mortalidad. Se puede desencadenar la estimulación
simpática aumentando el consumo de oxígeno y desarrollar isquemia miocárdica e
infarto, disminuyendo el aporte de oxígeno al miocardio a través de
vasoconstricción coronaria y disminución de la vasodilatación local coronaria y
metabólica, hipertensión arterial y taquicardia. La respiración se hace más lenta y
superficial, se acumula las secreciones del árbol respiratorio, favoreciendo la
infección.
Además la presencia el dolor disminuye la actividad gastrointestinal
lo que favorece el desarrollo del íleo paralítico. El control de los procesos
fisiopatológicos asociados al dolor agudo posoperatorio, es capaz de atenuar la
respuesta al estrés, el flujo simpático y los reflejos espinales inhibitorios
contribuyendo a mejorar la calidad de vida y la satisfacción en el paciente. En
la actualidad se prefiere la analgesia anticipada y multimodal. 14
Teniendo
en cuenta las características de la cardiopatía congénita en esta paciente, el riesgo
que representa para cada intervención quirúrgica programada o de urgencia, que
no llevaba el tratamiento regular por su patología de base, por abandono
social, se contactó con el cardiólogo y la familia para el seguimiento en el
hospital y posteriormente de forma sistemática. (Anexo 1, 2)
CONCLUSIONES
La asociación de cardiopatía congénita y
anestesia de urgencia siempre será considerada de alto riesgo. La vigilancia y
monitorización estricta de las funciones cardiovasculares de estos pacientes es
la piedra angular para lograr resultados satisfactorios en la cirugía no
cardíaca de urgencia.
Anexos
Anexo 1.
Anexo 2.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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