VERSION ON-LINE: ISSN 1028-4818
RPNS-1853

Multimed 2007; 11(4)
Octubre-Diciembre 
ARTÍCULO ORIGINAL

Ministerio de Salud Pública
Hospital Clínico Quirúrgico ¨Celia Sánchez Manduley¨ Manzanillo-Granma
 
Las proteínas plasmáticas, una mirada abarcadora y práctica.
Plasmatic proteins an inclusive glance and practice.
 

José Arturo Ramírez Céspedes.2

 1 Especialista de primer grado en Patología clínica. Instructor.


Resumen

La velocidad con la que se modifican los conocimientos relativos a la medicina clínica es sorprendente, al punto de que la cantidad de nuevos conocimientos que aparecen; se incrementa día a día de modo insospechado y con frecuencia lo que se dio por sospecha escasos años atrás hoy, es verdad consistente. Esto no es justificación para dejar a un lado los conocimientos clásicamente establecidos por lo “último”, lo “nuevo”. Este comportamiento esnobista es la razón por cual muchos de nosotros realizamos con frecuencia recapitulaciones de los viejos textos para introducir en su corpus los nuevos descubrimientos, muchas veces reclasificados y enfocados de novo, lo que conduce a una actualización científica que esté al alcance de todos los expertos, aún de materias ajenas a las nuestras, que facilite la divulgación del tópico en la comunidad científica. Más aún, nuestros estudiantes se benefician notablemente con estas revisiones que les evita la agobiante tarea de una búsqueda durante la cual no encuentra los libros más actuales, o desafortunadamente, existen pero en otras lenguas, fundamentalmente en inglés. El particular versa sobre las llamadas proteínas plasmáticas, heterogéneas y de gran interés diagnóstico en el mundo de la patología. La heterogeneidad de las mismas está relacionada con la propia naturaleza de los prótidos, su origen y la función específica de cada una, que conduce a utilizarlas como indicadores de daño tisular de los sitios de origen, el estado de diversos sistemas de homeostasis y defensa como lo son las inmunoglobulinas, los elementos del complemento y el sistema de las kininas, las globulinas del suero, especificando las más importantes y algunos factores de la coagulación. Respecto a cada una de las proteínas se recuerdan las Relevancia clínica que tiene conocer sus aumentos o disminuciones en los más variados contextos clínicos. Es importante que la comunidad médica, sin excepciones, conozca algunos detalles técnicos respecto a estos analitos, sin los cuales la interpretación de los resultados no estaría correctamente realizada. En este sentido se hace referencia a los métodos usados en cada determinación, sin atiborrar al lector de tecnicismos, apuntando las ventajas entre las diversas técnicas así como sus limitaciones. Por último, no sería saludable perder de vista la repercusión en el ámbito cultural, propiamente dicho, de aspectos cuya ignorancia deja mucho que desear respecto a nuestra preparación científica.
Descriptores DeCS: PROTEÍNAS SANGUÍNEAS/análisis; ALBÚMINA SÉRICA/análisis; INMUNOGLOBULINAS/análisis; GLOBULINAS; INMUNOELECTROFORESIS; NEFELOMETRÍA Y TURBIDIMETRÍA; ESPECTROFOTOMETRÍA.

Abstract

Velocity where by knowledge on clinical medicine modifies is surprising, the amount of new knowledge increases daily in an unsuspected manner, and frequently what was suspected years before becomes a general true. This does not justify to let apart knowledge classically establich by “the new”. This snob behaviour is the reason why many of us frequently recapitulate on old textbooks to introduce in them new discoveries, many times reclasified and with a new approach, which take us to an updating reaching all experts, even in subjects different from vurs that ease disclosure to acientific community. Even more, our students are benefitted with these revisions avoiding the difficult search during which they do not find updated books, or unfortunately exists but in other languages, particularly in English language. This article deals with plasmatic proteins, heterogeneous, and of great interest in the Pathology environment. Heterogenicity of them is related with the proper nature of protide, their origin and their proper specific function, which conveys to use them as tissue damage indicators in their original location, the state of different systems of homeostasis and defense as immunoglobulins, complement elements, kinine system, serum globulin, specifying the more important, and some coagulation factors. It is remembered clinical revelance of each protein for knowing its rising and falling in the most various clinical contexts. It is important that medical community, without exceptions, know some technical details from these analytes without which results interpretation were not correctly done. In this sense, it is made reference to the used methods in each determination, withont stuffing the reader with technicisions, making emphasis in advantages and disadvantages of each technique. Last, it would not be healthy to immerge repercurasion in cultural grounds of some aspects whose ignorance might attempt against our scientific background.
Subject heading: BLOOD PROTEINS/análisis; SERUM ALBUMIN/análisis; IMMUNOGLOBULINS/análisis ; GLOBULINS ; IMMUNOELECTROPHORESIS ; NEPHELOMETRY AND TURBIDIMETRY ;    SPECTROPHOTOMETRY.
 
Introducción

Las Proteínas plasmáticas, una mirada abarcadora y práctica.

Las proteínas son parte básica de la estructura de la célula viviente y están indisolublemente ligadas a casi todas sus funciones. Sirven como componentes estructurales de las células, enzimas, algunas hormonas, algunos receptores de hormonas, moléculas de transporte, factores de la coagulación, etc.
Están compuestas por combinaciones de los 20 aminoácidos esenciales que se unen entre si por uniones sustituidas de amidas (enlace peptídico) entre el grupo carboxilo de un aminoácido (aa) y el grupo amino del (aa) siguiente.
De lo anterior se deduce que las proteínas plasmáticas son numerosas y tienen diferentes funciones, para mayor especificación, Ej. albúmina o serina, proteína de transporte por antonomasia; factores de la coagulación; inmunoglobulinas; lipoproteínas; transferrina; alfa1 antitripsina; ceruloplasmina; haptoglobina, etc.
Difieren entre si por los tipos de aminoácidos que presente, su disposición, cantidad, peso molecular y cambios superficiales, entre otros aspectos. Por lo tanto, el número de proteínas es infinito, ya que la permutación de veinte posiciones posibles, con las consecuencias que esto origina, así lo hace posible. De aquí se desprende que si las proteínas intervienen en las defensas del organismo, es decir la inmunidad, las posibilidades de crear estrategias defensivas específicas son realmente igual de infinitas.
La presencia de proteínas en el plasma es un reflejo dinámico de su movimiento en el líquido extracelular, y, si bien es cierto que se espera, con razones lógicas, que se encuentren en tal fluido, se desconoce la razón de la presencia de muchas otras, estrictamente desde el punto de vista funcional.
Las proteínas plasmáticas son un reflejo o indicador de la absorción de aminoácidos producto de la digestión de las proteínas de la dieta y/o de la función de síntesis de los órganos especializados como el hígado y la integridad de la membrana filtrante del riñón que impide que escapen por la orina en su paso por el riñón.
El tipo demuestra determina el contenido de las proteínas ya que algunas de las mismas se con sumen, por ejemplo durante la coagulación como sucede con el suero, mientras que el plasma conserva los factores de la coagulación dado que esta no se ha verificado; el nivel de los factores va disminuyendo según la labilidad de los mismos, a menos que se conserven a temperaturas extremadamente bajas. Es el caso del factor VIII y del fibrinógeno. Sin embargo, aún en el suero existen cantidades de los mismos aún cuando son pequeñas, como el caso de los factores XI y XII.

El estudio de las proteínas se realiza en 2 tendencias fundamentales:
  • Determinación de su presencia, concentración o cantidad.
  • Aislamiento y caracterización para su identificación individual.
Determinación de su presencia, concentración o cantidad.
El primer reto de las investigaciones relacionadas con las proteínas es saber si están o no presentes en una muestra. Esto es lo que se impone cuando, por lo general, estas muestras no poseen proteínas, y su presencia implica anormalidades o la cantidad de las proteínas es pequeña, al punto de ser indetectables con métodos comunes y por lo tanto se hace necesario el uso de técnicas especiales. Pero este caso no es el habitual en el plasma, pues se espera encontrar muchas proteínas en el mismo. Se trata de lo que ocurre con líquidos biológicos como la orina o el líquido cefalorraquídeo. Por lo tanto, en este apartado debemos tratar las técnicas diseñadas para saber cuanta proteína de cierto tipo hay en una muestra de plasma o suero.
Es decir dosificar la concentración de masa protéica en la muestra. Este término se refiere a el conociendo de cuantos gramos o múltiplos del mismo contiene un volumen de la muestra (un litro). Esta cuantificación de masa se debe a que muchas proteínas son heterogéneas para su clase y dentro de una clase existen variantes, para ejemplificar: los subtipos de Hgb A, A1, A1c, A1b, As, SS, AF, las subclases de Inmunoglobulinas (Igs) G, A, M, D, E. Respecto a las globulinas anticuerpos, recordemos que su especificidad se debe a la zona hipervariable del fragmento Fab (fragment antigen binding).
Este sitio presupone que para cada antígeno la zona posee una secuencia de aa específica y…cuántos Ac para un Ag puede generar el sistema inmune de un individuo inmunocompetente. Esto impone una enorme dificultad para expresar la concentración del analito en cantidad de sustancia, o sea en el mol y sus múltiplos, dado que la expresión resultaría en un número extremadamente grande, a saber, bastará con dar un vistazo al cálculo del mol, que es la suma del peso atómico de los componentes de la molécula: ¿Y cuántos átomos tiene una proteína? Cientos. Por lo tanto el valor será de cientos de gramos. Esto, en la práctica, es inoperante.

Los métodos que más se utilizan para la investigación en el laboratorio son:
  • Espectrofotometría.
  • Turbidimetría.
  • Nefelometría.
  • Cromatografía en papel.
  • Cromatografía de intercambio iónico: aniónico y catiónico.
  • Cromatografía por afinidad.
  • Cromatografía hidrofóbica.
  • Cromatografía líquida de alta resolución.
  • Filtración por geles.
  • Electroforesis en papel.
  •           //           en agarosa.
  •          //             en gel de poliacrilamida.
  •          //             en gel dodecilsulfato de sodio.
  • Ultracentrifugación.
  • Enfoque isoeléctrico.
  • Radioinmunoanalisis.
  • Enfoque isoeléctrico.
De los arriba mencionados, los siguientes se utilizan para cuantificar las proteínas los siguientes:
  • Espectrofotometría.
  • Turbidimetría.
  • Nefelometría.
  • Electroforesis en papel.
  •           //           en agarosa.
  •          //             en gel de poliacrilamida.
  •          //             en gel dodecilsulfato de sodio.
  • Radioinmunoanálisis.
Debemos aclarar que, si bien es cierto que, la mayoría de las proteínas se pueden cuantificar por cualquiera de los métodos, algunos son más apropiados para ciertas moléculas que otros, dada su naturaleza y las características propias del método. Obviamente no podemos describir aquí, hasta la saciedad, todos los métodos de investigación enumerados.
Espectrofotometría. La interacción entre la energía radiante y la molécula determinan que, en cierto punto del espectro electromagnético, la proteína absorba luz que no llega al sensor de energía, es decir que se extingue al ser transmitida por el medio. Esto implica un descenso del efecto fotoeléctrico y este resultado es el que determina la medición. De ahí que la energía que interactúa con la proteína sea del sector invisible de la luz (sector ultravioleta, menos de 400 nanómetros) o luz visible (desde los 400 a los 800 nanómetros). Cuando se usa el espectro de luz visible el compuesto investigado posee un color de reacción particular por lo cual a este particular de la espectrofotometría se lo conoce como fotocolorimetría. En este caso a mayor intensidad del color, mayor es la concentración de la sustancia investigada.

Ejemplos de esta clase de métodos y proteínas favorecidas por ellos:
Método del biuret: Albúmina y proteínas totales en general.
Folin-Ciocalteu: Proteínas que contienen aa. fenólicos como la tirosina, triptófano e histidina.
Colorante azul brillante de Coomasie: Proteínas de muy baja concentración a causa de su sensibilidad.
Colorante con afinidad por ciertas proteínas exclusivamente: verde de bromocresol (VBF), Azul de bromofenol, Metil naranja, púpura de bromocresol. 

Nefelometría: La dosificación de proteínas específicas, que por su naturaleza inmunogénica son capaces de unirse a un Ac específico, se fundamenta en la formación de inmunocomplejos que enturbian el medio y dispersan la luz, en virtud del efecto de Tyndall. La medición de la luz dispersada es la que determina la cantidad de proteína contenida en el medio. Generalmente son proteínas muy específicas como las inmunoglobulinas, la proteína C reactiva, el factor reumatoide, la transferrina, los fragmentos C3 y C4 del complemento y otras muchas.

Turbidimetría: El principio de este método se parece al anterior con la diferencia de que no se mide la luz dispersa por el fenómeno Tyndall sino la luz que es capaz de atravesar el medio opaco hasta llegar al sensor y generar el impulso eléctrico medible. Se benefician las mismas proteínas cuantificadas por nefelometría e incluso los inmunocomplejos circulantes.

Electroforesis: Aunque la electroforesis es un medio de separación e identificación se pueden cuantificar las fracciones siempre y cuando recordemos que las fracciones incluyen numerosas proteínas y estas, a su vez, pueden estar integradas por variantes de diversa naturaleza como pasa con la haptoglobina que tiene 2 variantes: tipo 1-1 y tipo 2-2 en las formas homocigóticas y las heterocigóticas 1-2. Lo mismo sucede con la hemoglobina y sus variantes anómales SS, SA y otras. Para hacerla cuantitativa la separación ha de combinarse con la densitometría la cual lee la intensidad de la fracción obtenida durante la separación de la muestra una vez que se ha coloreado y se relaciona con la totalidad de las fracciones, expresando el valor en porciento o g/L.

Analitos o investigaciones  que más frecuentemente se utilizan en el laboratorio clínico, relacionados con las proteínas plasmáticas:
  • Dosificación de albúmina.
  • Dosificación de globulinas.
  • Índice serina-globulina.
  • Electroforesis de proteínas.
  • Inmunoelectroforesis.
  • Dosificación de inmunoglobulinas.
  • Dosificación de proteínas especiales o específicas (PCR, C3, C4, FR).
Aislamiento y caracterización para su identificación individual.
  • Cromatografía en papel.
  • Cromatografía de intercambio iónico: aniónico y catiónico.
  • Cromatografía por afinidad.
  • Cromatografía hidrofóbica.
  • Cromatografía líquida de alta resolución.
  • Filtración por geles.
  • Ultra centrifugación.
  • Enfoque isoeléctrico.
Estos métodos persiguen saber si una sustancia determinada es una proteína y consecuentemente no ayudan a saber muchas de sus características principales. Ciertamente no son los más usados en la medicina clínica habitual, pero en ocasiones ciertas modificaciones en los procedimientos los pueden convertir en semicuantitativos, al combinarlos con otros en protocolos especiales.
 
Analitos o investigaciones  que más frecuentemente se utilizan en el laboratorio clínico, relacionados con las proteínas plasmáticas:

PROTEÍNAS TOTALES:
El total de las proteínas circulantes se relaciona con cualquier enfermedad que trastorne la incorporación de aminoácidos, la síntesis de proteínas en el hígado, o propicie la perdida de proteínas por la orina o heces fecales.
Métodos y Principio
  • Biuret
  • Refractometría
  • Turbidimetría
El más usado, es el método del biuret. En este las proteínas reaccionan con sulfato de cobre en hidróxido de sodio, originando el complejo violeta de “biuret”, cuyo color es proporcional a la concentración de proteína. El resultado de la prueba está altamente determinado por la albúmina, que representa el 50% de las proteínas plasmáticas.
Con tartrato sódico potásico se impide la precipitación de hidróxido de cobre y con ioduro de K se inhibe la auto reducción del Cu.
Según la reacción:
Proteínas + Cu---------Solución------------>Complejo Cu­Proteina
                                                        alcalina
Relevancia clínica:
Aumentadas:
1.   Deshidratación
2.    Hipergammaglobulinemia:
Policlonal: Infecciones.
Enfermedades autoinmunes     
Monoclonal: Enfermedad de Waldenström.
Mieloma.múltiple (MM).
Disminuidas:
1.    Desnutrición.
2.    Enfermedades infecciosas crónicas (TB).
3.    Síndrome de malabsorción.
4.    Síndrome nefrótico.
5.    Cirrosis hepática.

ALBÚMINA
Función: proteína de transporte de las más diversas sustancias en los pasos intermedios del metabolismo (p. ej. Ácidos grasos durante la lipólisis, tiroxina, bilirrubina, hem), drogas como penicilina, cortisol, estrógenos, warfarina, iones como el magnesio, calcio, y en el mantenimiento de la presión coloidosmótica del plasma. Constituye además un depósito móvil de aa.
Método
Diversos se reportan en la literatura:
  • Electroforesis.
  • Inmunoquímica.
  • Unión colorante.
Electroforesis: La albúmina se separa de las demás proteínas en un campo eléctrico y la cuantificación se realiza multiplicando el porciento de coloración de la fracción albúmina por el valor da la proteína total. Es un método de referencia, útil para detectar defectos cualitativos (bisalbuminemia).
Inmunoquímica: Existen varios como la electroinmunodifución (EID), RID, los cuales consisten en: (a)- migración de la albúmina por un medio que contiene un anticuerpo específico contra ella y (b)- difusión de la albúmina a través de un medio que contiene un anticuerpo específico contra la misma. Tienen la desventaja de ser métodos de largo período de incubación, pero son comparables con los métodos de referencia, aunque laboriosos.
Turbidimetría: Es una inmunoquímica de nueva generación en los cuales están incluidos la turbidimetría y la nefelometría. La turbidimetría consiste en la reacción de un Ac específico contra la albúmina con la formación de un complejo Ag-Ac, que apagan el paso de la luz de lectura. La nefelometría es lo mismo pero la luz no atraviesa el medio sino que se dispersa a su paso por el, como consecuencia del efecto Tyndall de los inmunocomplejos formados por la albúmina-antialbúmina.
Unión a colorantes: El colorante per se posee una longitud de onda a la que absorbe luz, al unirse a la proteína esta longitud de onda cambia y hace posible su determinación. El metil naranja no es específico de la albúmina (λ = 550 nm), el HABA, específico para esta proteína es pobremente sensible y muchas drogas causan interferencia, el púrpura de bromocresol es específico para la albúmina, pero las albúminas animales no se unen al mismo de modo equivalente a la humana. (λ = 603).
Verde de bromocresol (VBC).
Es un método de punto final que a un pH de 4,1, le confiere a la albúmina un carácter fuertemente catiónico para formar un complejo con el colorante aniónico verde de bromocresol, un complejo azul verdoso. El color del reactivo es diferente una vez que se une a la proteína formando el complejo proteína colorante y la longitud de onda absorbida es diferente de la que absorbe el colorante virgen.
Albúmina + VBC--------->pH 4,1-------------> complejo alb VBC.
Rango normal
  • 35-49 g/L (hombre).
  • 37-49 g/L (mujer).
Relevancia clínica:
Hipoalbuminemias
1.    Ferropenia.
2.    Hepatopatías severas.
3.    Malabsorción.
4.    Eclampsia.
5.   Nefrosis.
6.    Dermatitis exfoliativa.
7.    Quemaduras (tercer grado).
8.    Desnutrición.
9.   Administración de glucosa excesiva y prolongada.
Hiperalbuminemias
No se observan. Sólo si hay hemoconcentración se elevan las globulinas y la albúmina por lo cual no habrán cambios en el índice serina-globulina.

DOSIFICACIÓN GOBULINAS. IMUNOGLOBULINAS
El término globulinas hace referencia precisa a las proteínas que poseen estructura globular y que son de la más variada naturaleza, pero en el caso de las globulinas, como término analítico, se hace referencia al valor de proteínas que resulta de la resta de las proteínas totales y la albúmina. Son globulares la PCR, la ceruloplasmina y las inmunoglobulinas entre muchas otras. De especial importancia clínica es la cuantificación de las gammaglobulinas o anticuerpos, pues en la mayoría de los casos de inmunodeficiencia humoral, sólo podemos dar el diagnóstico de certeza si la cuantificación es baja o a veces hay ausencia de alguna subclase (deficiencia selectiva).
Muchas de las globulinas tienen funciones bien conocidas y ha sido tipificadas y caracterizadas gracias a sus propiedades particulares o al hecho de que han sido descubiertas en separaciones electroforéticas usando otros soportes como el gel de agarosa y las cromatografías.
Estas globulinas pueden ser más o menos abundantes razón por la cual se han denominado globulinas componentes mayores y globulinas componentes menores. Las mayores son de gran peso molecular y se separan del resto de las fracciones fácilmente por lo que pueden ser detectadas al colorearlas luego de separadas en electroforesis en gel o estándar mientras que las menores por el contrario no son detectables dado su bajo nivel en el plasma o suero.
Cada una de ellas está bien caracterizada en cuanto a sus funciones biológicas por lo cual su utilidad en tanto que determinaciones de laboratorio está bien definida, al menos en la mayoría.

Globulinas mayores:
  • Pre-albúmina.
  • Albúmina.
  • α-1-Antitripsina.
  • α 2-Macroglobulina.
  • Haptoglobina.
  • β-Lipoproteína.
  • Transferrina.
  • Complemento.
  • Fibrinógeno.
Globulinas menores:
  • Ceruloplasmina.
  • Globulina-CGE.
  • Hemopexina.
  • Glucoproteína ácida α1.
  • Proteína C reactiva.
Estas globulinas están incluidas en la diferencia entre las proteínas totales y la albúmina, pero, individualmente, cada una representa una especie particular con funciones definidas y repercusiones clínicas determinadas. Es por esto que, a continuación, las mencionamos y describimos sus características, así como las maneras de conocer sus concentraciones o proporciones, así como su comportamiento en diversas entidades clínicas.
Pre-albúmina:
Rango normal: 0.15 – 0.36 g/L. Tiene un peso molecular de 62 000 D (recordando que un dalton es igual a 1,66 X 10-24 g, lo que es igual al peso de un átomo de hidrógeno) Es una de las proteínas más pequeñas, de posición electroforética anódica, pues aparece antes de la albúmina, por lo cual está más cercana al ánodo. Su estructura es tetramérica, y cada uno de los tetrámeros liga una molécula de tiroxina (T3).
Genética: Presenta una variante genética con gran afinidad por la T3, por lo cual los portadores poseen una T3 total elevada y son eutiroideos. Forma complejos con la proteína ligadora del retinol (RPB) influyendo de este modo en el metabolismo de la vitamina A pues impide que aquella escape por la membrana filtrante del glomérulo.
El gen de la pre-albúmina tiene un mutante del cual se deriva una variante susceptible de rotura proteolítica lo cual origina fragmentos con estructura β lo cuales son los bloques constituyentes del amiloide de las fibras nerviosas. Mediante la electroforesis estándar no puede distinguirse de la pre-albúmina no mutánte.
El recambio de la pre-albúmina es extraordinariamente sensible a los cambios nutricionales y a la síntesis hepática. Esto conjuntamente con su rápida dinámica de aclaramiento, que es de apenas dos días, y síntesis inmediata, la convierte en el mejor indicador del estado nutricional y la función de síntesis del hígado.

Albúmina:
Rango normal: 39 – 51 g/L.
Peso molecular: 66 000 D. Su posición electroforética es sui géneris en acetato de celulosa. Desde el punto de vista estructural es un monómero. Es de los analitos más usados hasta el momento. Más adelante le dedicamos un acápite en particular. Respecto a un estado especial que es la albúmina glicosilada diremos que el 8 % se produce por un fenómeno no enzimático y hasta el 25 % durante la hiperglicemia, un análogo de la Hgb glicosilada. Su vida media es de 17 días por lo cual su dosificación es útil para la estimación del estado metabólico de un diabético en un intervalo de semanas. Posibilita hacer esta investigación en diabéticos que sufren de anemias hemolíticas y se encuentran en actividad.
Enfermedades asociadas a la molécula: Se conoce la ausencia congénita de la misma como analbuminemia la cual no tiene drásticas repercuciones sobre la homeostasis.
Genética: El gen que la codifica parece originarse de la duplicación de un gen ancestral común al de la α- fetoproteína. Posee variantes hereditarias que son rápidas o lentas respecto a la migración de la albúmina, por lo cual os estados heterocigotos pueden exhibir bisalbuminemia (dos picos diferentes en el EFG). Algunas variantes son muy afines a la tiroxina.

α1-Antitripsina:
Rango normal: 2 – 4 g/L .
Peso molecular de 54 000 D. Su posición electroforética está en las alfa 1 globulinas de la EF estándar con acetato de celulosa
Acción: Es el antagonista e inactivador de la tripsina. (AAT) o sea inhibidor de proteasas, probablemente procedentes de los leucocitos del proceso inflamatorio y del tubo digestivo, y la elastasa del mismo origen, por lo cual es un modulador homeostático de la proteolísis interna. El fenotipo habitual de la proteína es MM, homocigótico del alelo M. Se comporta, además, como un reactante de fase aguda.
Enfermedades asociadas: Enfisema pulmonar del joven adulto y cirrosis hepática del niño.
Genética: El alelo activo M proporciona el fenotipo MM, lo heterocigotos portan el alelo PiZ originando heterocigotos MZ que son asintomáticos. Los homocigotos son de fenotipo ZZ cuya frecuencia es de 1 en 4000 individuos y expresan las anomalías. Las variantes se descubren usando:
  • Prueba de capacidad inhibitoria de la tripsina
  • Electroforesis cruzada.
  • Enfoque isoeléctrico.
Otros alelos, PiS y PiF, migran de modo diferente en la EF. y evitan las anomalías del fenotipo ZZ.
Alfa 2 Macroglobulina:
Rango normal: 1,5 – 3.5 g/L.
Posee un peso molecular de 725 000 D y su acción es inhibidor de proteasas. Sus niveles son mayores en las mujeres que en los hombres y se eleva diez o más veces en el síndrome nefrótico. Posee formas moleculares diversas debido al contenido de azúcares como el ácido siálico, manosa y galactosa. Sus sustratos son enzimas que contienen serina, carboxilos, tioles y metaloproteínas.
Identificación: Mediante el método de enfoque isoeléctrico
Se sabe que esta proteína se eleva notablemente en los sueros de afectados por neuropatía diabética.
Haptoglobina
Rango normal: 0,4 – 2,9 g/L.
El peso molecular de la variante tipo 1-1 es de 100 000 D. Posee una vida media de 4 días y en complejo con la Hgb de unos pocos minutos. Su actividad es ligar la Hgb que se escapa de los eritrocitos durante su rotura fisiológica o a causa de procesos hemolíticos. Consecuentemente, preserva el contenido corporal de hierro del grupo hem y los aa. del catabolismo de la molécula de globina.
De igual modo que otras de las ya mencionadas se comporta como reactante de fase aguda sin que esto tenga grandes repercusiones clínicas.
Ocupa una posición migratoria en la EF de acetato de celulosa de tipo alfa 2 globulinas.
Estructura: La haptoglobina está constituida por dos cadenas ligeras y dos cadenas pesadas de forma análoga a la estructura de las inmunoglobulinas. Consecuentemente, esta estructura propicia que grandes aumentos de su concentración generen confusión con ganmapatías monoclonales por su posición en la zona de los Ac.
Genética: El fenotipo habitual normal es tipo 1–1 y el fenotipo mutante es tipo 2–2. El individuo heterocigoto sería tipo 1–2. Estos individuos posee formaciones multiméricas a causa de los enlaces bisulfuros de la cadena ligera duplicada, que es en lo que realmente consiste el problema. Estas cadenas de tipo 2 tienen diferentes pesos moleculares por lo cual el fenotipo 2–2 exhibe multímeros.
La estimación de la concentración de la molécula en virtud de su función, como se hace con las enzimas, puede resultar contradictoria a causa de la variedad de fenotipos y por lo tanto de sus cambios funcionales.
Es importante señalar aquí que la mioglobina no se une a la haptoglobina a pesar de que aquella se conoce con el sobrenombre de hemoglobina muscular por la función que tiene dentro del músculo, cosa que pudiera generar alguna confusión. En realidad la hemoglobinuria y la mioglobinuria no pueden distinguirse a simple vista pero el descenso de los valores de haptoglobina bastan para apuntar a que la orina oscura es a causa de hemoglobinuria.
Beta lipoproteína:
Rango normal: 2,7 – 7,4 g/L.
Peso molecular: 380 000 D.
Acción: Transporte de lípidos.
Posición electroforética: Borde catódico de la fracción alfa 2 o borde anódico de la fracción beta. Esto depende de si la muestra se ha tomado en estado de ayuno estricto o prolongado, si ha habido ingestión de alimentos de gran carga de lípidos o si se ha tomado la muestra luego de administrar heparina la cual activa la lipoproteinlipasa post heparina, que cambia por completo la carga de lípidos que la molécula acarrea.
Transferrina:
Rango normal: 2 – 4 g/L.
Peso molecular: 80 000 D.
Esta glucoproteína que se origina exclusivamente en el hígado, como casi todas las globulinas hasta ahora revisadas, está destinada a transportar el hierro a los sitios de utilización entre los que se destaca el tejido hematopoyético, especialmente las células de la estirpe eritroide.
Posición electroforética: En el ensayo estándar de papel de acetato de celulosa migra en el sitio beta.
Estructuralmente la transferían posee dos dominios en los cuales hay un sitio de unión para el hierro de elevada afinidad. Al igual que otras globulinas se ha comprobado que posee variantes moleculares por variaciones alotípicas en la secuencia de aminoácidos. Hay por lo tanto homo y heterozigosis en la cual se observan bandas dobles en la zona beta. Este fenómeno no es de gran trascendencia clínica.
Dosificación: Dada su importancia en el diagnóstico de las anemias ferropénicas se ha diseñado un ensayo para conocer sus valores con fines prácticos. Se trata de un a prueba de inmunoprecipitación con principio nefelométrico.
Además de aumentar en las deficiencias de hierro, la proteína se deprime en las neuropatías perdedoras de proteínas.
De estas globulinas hay muchas más, pero hemos tratado de abordar de las que se conocen datos nuevos y de repercusión importante en la clínica y con esto no estamos restando importancia a las mismas, el espacio no obliga a proceder de tal modo.

INMUNOGLOBULINAS O GAMMAGLOBULINAS:
Existen diversos métodos para cuantificar las proteínas de la fracción gamma del suero, se basan en el uso de anticuerpos anti-Ig que puede ser de origen monoclonal o policlonal. Estos métodos descansan en el hecho de que los Ac. Anti-inmunoglobulinas se precipitarán al alcanzar la zona de equivalencia de la reacción Ag-Ac y la presencia de las proteínas se hará visible o medible como el caso de la inmunoelectroforesis (visible) o la turbidimetría (técnicas automatizadas).
Las Ig son proteínas producidas por los linfocitos B, especialmente, cuando estos se convierten en células plasmáticas. Existen 5 clases de Ig, las más abundante es la Ig G y la clase D no es cuantificable porque no se halla en disolución y es marcador de superficie de linfocitos en vías de maduración.
La clase E es la más escasa en el plasma.
Métodos para cuantificar las Ig:
  • Inmunoelectroforesis y métodos análogos.
  • Nefelometría.
  • Turbidimetría.
La cuantificación de Ig. E se realiza por un método muy sensible que es la fluorometría ELISA (SUMA) y por RIA por la cantidad tan pequeña de la proteína en el suero.
DOSIFICACIÓN DE GANMAGLOBULINAS.
INMUNOPRECIPITACIÓN: TURBIDIMETRÍA
A través de la turbidimetría determinamos de forma cuantitativa las concentraciones de las inmunoglobulinas de las clases G, A, y M. Generalmente la técnica se encuentra automatizada y por lo tanto es rápida y sensible.
La Ig M está compuesta por 2 cadenas ligeras y 2 pesadas estructura secundaria que comparten con todas las Ig, con la diferencia que el número de monómeros puede cambiar según el  subtipo. La clase M consta de l0 cadenas ligeras y l0 pesadas del tipo kappa o lambda. La estructura M consta además de una cadena de unión (cadena J, de joining chain) que enlaza todas las cadenas μ lo cual permite clasificarla como pentamérica.
Peso molecular: 900 000 D, por lo cual constituye la Ig de mayor tamaño, pero sólo representa el 6 % de las globulinas gamma plasmáticas.
Acción: Es el Ac que aparece en el suero luego de una primoinfección, activa muy intensamente el complemento (posee 10 sitios para ello), y elimina con gran eficacia las bacterias.
Luego de eliminada la infección disminuye rápidamente con respecto a la Ig G. Esto nos permite saber si la infección es aguda o crónica. Si la Ig M predomina se trata de una infección aguda, mientras que en las infecciones crónicas la Ig prevalece p. ej. rubéola, hepatitis viral.
La Ig G está, casi siempre, en forma monomérica y la estructura es como la descrita para la M; la diferencia radica en que se trata de  un monómero. La más abundante de todas en el suero (80 %) y desempeña la defensa contra los microorganismos, la neutralización de las toxinas, y la inducción de la fijación del complemento. Es la única capaz de atravesar la barrera placentaria y proporcionar inmunidad pasiva al feto y al bebé en los primeros 30 días de vida, cuando es más intensa y declina a los 6 meses, cuando el sistema inmune del niño comienza a funcionar, para alcanzar a los 18 meses las concentraciones de los adultos.
El caso de la Ig A es especial ya que es la que participa en la protección de las mucosas y la piel. Es el 13 % de las Ig, pero aún es dosificable. Fija toxinas y en combinación con la lisozima, desarrolla propiedades antibacterianas y antivíricas. Predomina en las secreciones corporales tales como el calostro saliva, y el sudor. La Ig A secretada sirve como defensa contra infecciones locales y juega un papel importante en la fijación de Ag provenientes de alimentos en el intestino.
Su forma molecular es monomérica, pero existe como dímero y trímero, mientras que en las secreciones está exclusivamente en forma dimérica con una cadena adicional llamada componente de secreción.
Teoría del método: Desde 1938 se conoce la capacidad de los ICC de dispersar la luz (Pope y Healy y más tarde Gittlin y Edelhoch), Ritchie usó el termino turbidimetría y luego se impuso la nefelometría. Para todas las inmunoglobulinas es el mismo principio.
Interferencias: Las paraproteínas o Ig monoclonales pueden interferir pues difieren de las Ig de origen policlonal en tamaño y en la composición de aa. .Esto pude perjudicar la fijación del Ac e impedir la cuantificación precisa.
Respecto a la dosificación de Ig G, la mejoría del test fue documentada por Lizana y Hellsing, con el uso del polietilengliclo 6000.
Relevancia clínica:
Ig M:
Rango normal: 0,4-2,3 g/L
Aumentos:
Niveles elevados de carácter policlonal son propios de:
  • Sepsis virales, bacterianas, parasitarias,
  • Hepatopatías,
  • Enfermedades auto inmunes,
  • Fibrosis quística
  • Adicción a la heroína.
La causa más importante de elevación policlonal es la macroglobulinemia de Waldenström.
Disminuciones:
  • Síndromes de inmunodeficiencias congénitas y adquiridas,
  • Enteropatías perdedoras de proteínas
  • Quemaduras.
En el niño la concentración sérica es inferior debido a que su síntesis comienza tardíamente.
Ig G:
Rango normal: 7-16 g/L
Aumentos:
Elevaciones policlonales:
  • Hepatopatías crónicas (hepatitis y cirrosis de Laecnec).
  • .Enfermedades infecciosas.
  • LES.
  • Fibrosis quística.
Disminuciones
  • Síndromes de inmunodeficiencia congénita y adquirida.
  • Deficiencia selectiva de subclases. P. ej. enfermedad de Bruton o aganmaglobulinemia selectiva de suclases.
  • Enteropatías perdedoras de proteínas.
  • Síndrome nefrótico.
  • Quemaduras en la piel.
  • Síndrome de Wiskott Aldrich.
  • Distrofia miotónica.
  • Administración o generación de Ac anti-Ig.
Ig A:
Rango normal: 0,7-4 g/L
Disminuciones:
  • Inmunodeficiencia congénita y adquirida.Ej. aganmaglobulinemia
  • Enteropatías perdedoras de proteínas.
  • Quemaduras de la piel.
Debido a que, al igual que la IgG, comienza a ser sintetizada tardíamente, su concentración sérica en niños es inferior a los adultos.
Resumiendo:
RANGO NORMAL: Por inmunoprecipitación sin incluir a los niños
  • Ig G: 7-15 g/L
  • Ig A: 0.60- 4.000 g/L
  • Ig M:   0.60-3.000 g/L
Los valores de la Ig E se estratifican del siguiente modo:
Rango N:
  • < de 5 mg/L
  • 1-5 años: menos de 60 mg/L
  • 6-9 años. Menos de 70 mg/L
  • 10-15 años: menos de 200 mg/L
  • > 15: < 150 mg/L
Los resultados de las Ig son valederos para > 18 años
El rango normal para personas más jóvenes está estratificado por edades.
  • Ig total: 7-16 g/ L.
Relevancia clínica: Inmunoglobulinas de modo general.
 Aumentadas en:
1.    Infecciones granulomatosas.
2.    Cirrosis biliar.
3.    Hipergammaglobulinemia.
4.    Enfermedades autoinmunes.
5.    Hiperinmunización.
6.   Malnutrición.
7.    Alergias.
Disminuidas en:
1.    Agammaglobulinemia.
2.    Inmunodeficiencias humorales
3.    Mieloma múltiple de subclase opuesta.
4.    Leucemias.
5.   Embarazo tardío.
6.    Exposición prolongada al benceno.
7.    Abstinencia al alcohol después de un año.
8.    Drogas inmunosupresoras.
9.    Enteropatías perdedoras de proteínas.

INMUNOELECTROFORESIS:
Esta metodología ha ido abandonándose progresivamente gracias a los sistemas automatizados que nos ofrecen la posibilidad de obtener los resultados de las concentraciones de los analitos en escasos minutos.
Desde el punto de su precisión es semicuantitativo ya que nos ofrece información de la cantidad de las Igs del suero en términos de título.
Al igual que la electroforesis de proteínas, se basa en el desplazamiento de las Ig. en el campo eléctrico a un pH determinado donde no estén en su punto isoeléctrico.
El sistema consiste en un gel de agar u otro coloide semisólido que sirve de soporte a través del cual se desplazarán a su debido tiempo los Ac o proteínas, las que se investigan que son los Ac del individuo y los reactivos que son anti-Ac dirigidos contra los Ac humanos. Estos pueden ser monoclonales y poli clónales. Por su especificidad y la ínfima posibilidad de reacción cruzada se prefieren los primeros. El gel contiene el amortiguador que garantiza el pH en el cual las proteínas alcanzarán la óptima movilidad.
Las proteínas se distribuyen de la siguiente forma. La placa de agar es colocada en una placa de vidrio y luego de solidificada se somete a perforaciones:
Primero: Se cava un pocillo en el cual se coloca el suero o plasma a investigar, y bajo la acción del campo eléctrico las proteínas migran a diversas posiciones según su cantidad y, sobre todo, su tamaño. Luego se detiene la migración suprimiendo la corriente. El tránsito por la placa se verifica desde el lado negativo al positivo.
Segundo: Se cava una zanja en la cual se coloca el suero o reactivo que puede ser monosuero o polisuero. Se prefiere un suero monoclonal en cada placa con las correspondientes Igs. Una placa para Ig A, M, y G. Varias hendiduras representan la muestra en diferentes grados: pura y diluida hasta hacer indetectable la precipitación. Las moléculas difunden espontáneamente hasta alcanzar la concentración de la zona de equivalencia, lo cual hace posible la inmunoprecipitación.
Todos estos pasos son preparados en el momento del proceder lo cual implica el extremo cuidado del investigador, un cambio de pH o cantidades de reactivos puede conduci al fenómeno de prezona o de post zona, en virtud la precipitación no es evidente.
El fenómeno se evidencia por un arco de precipitina (inmunocomplejos) de color blanco visible a simple vista. La forma del arco y el grosor es única para cada una de las Ig. La observación puede hacerse perdurar si se procede a colorear la placa con sustancias afines a las proteínas como el Rojo Ponceau, Amido Negro, etc. Para esto, el gel se deshidrata y se fija, se colorea y de este modo se conserva indefinidamente.
Además de cuantificar cada una de las Ig., puede identificarse la ausencia de una de ellas por estar en presencia de un déficit selectivo de clase, los patrones típicos de cada una de las inmunodeficiencias, la morfología de los arcos de precipitación nos ayudan al diagnóstico de nosologías como es el caso de las ganmapatías monoclonales (mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldentröm, etc), en las cuales, además de evidenciarse por un exagerado aumento de una gammaglobulina en la cuantificación nefelométrica o turbidimétrica, produce una deformidad en ¨barca¨ del arco de precipitina, el cual es típico, amen de que la intensidad de la precipitación es muy intensa. El equivalente actual es la dosificación de las Ig demostrándose, en esta entidad, un aumento exagerado de una clase, A por ejemplo, y un apagamiento o desaparición total de las restantes.
No podemos olvidar que este método pertenece a toda una generación de técnicas de reacción clásica de precipitina al la cual pertenecen un conjunto de técnicas que son:
  • Doble difusión de Outcherlony.
  • Inmunodifusión radial única.
  • Contrainmunoelectroforesis.
  • Electroforesis en cohete o ¨rocket¨.
  • Electroforesis bidimencional o cruzada o de Laurell.
Esta última es una variante de la anterior que requiere de una separación electroforética de una mezcla de Ags. En dirección perpendicular a la del rocket.

ÍNDICE SERINA-GLOBULINA
Es la relación de cociente entre la albúmina (más abundante, casi el 50 % del total de las proteínas) y las globulinas (más escasas). Normalmente es > 1.
Observaciones:
  • La disminución severa de la albúmina se asocia con edema y disminución de su función  de transporte como la hipocalcemia.
  • La hiperalbuminemia es un estado raro.
Interferencias:
  • En el embarazo la albúmina normalmente desciende.
  • La prueba de la bromosulftaleína causa coloración falsa. Las proteínas deben hacerse 48 horas después de la práctica de la mencionada prueba de función hepática.
  • Las drogas interfieren en los niveles de proteínas totales.
ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS (EFP):
Es un método de separación e identificación de proteínas. Pero se trata de otro de los métodos cuantitativos en porciento o en concentración de masa (g/Litro) más antiguamente usados hasta la aparición de los ac monoclonales que convirtieran la nefelometría y turbidimetría en técnicas más exactas.
Se prefiere la técnica de acetato de celulosa, un papel relativamente barato embebido en un amortiguador básico. Una vez que las fracciones se han separado, se puede obtener una gráfica que se dibuja en un instrumento que funciona con el principio de la densitometría y que nos permite calcular la cantidad o porciento de cada fracción, partiendo de la cuantificación paralela de las proteínas en el suero. La clásica grafica obtenida posee las 5 fracciones listadas a continuación y se conoce como electroforetograma (EFG).
El EFG posee una forma normal característica y es típicamente anormal en muchas enfermedades o síndromes como las ganmapatías no monoclonales, la cirrosis hepática etc. Estos patrones electroforéticos de cada enfermedad pueden llegar a ser tan característicos que con sólo verlos podemos diagnosticar la entidad. Tal es el caso de las discrasias de células plasmáticas o linfocitos B productores de Ac (inmunoglobulinas), que fabrican una proteína idéntica desde el punto de vista molecular, e inoperante desde el punto de vista biológico, y que se agrupa en un sitio del campo eléctrico de migración, originando en la lectura densitométrica, un pico elevado de base estrecha, con virtual desaparición de las inmunoglobulinas restantes.
En el electroforetograma normal de corrida con acetato de celulosa cada fracción contiene un grupo de proteínas que sólo se mueven en este sitio. Si están aumentadas o disminuidas las concentraciones de la proteína en particular, las inflexiones densitométricas se elevan o aplanan.
Tomando las proteínas totales como el ciento por ciento, se calcula el valor porcentual o en concentración de masa para cada fracción, según se expresa a continuación.
Rango normal:
  • Albúmina     31-45 g/L.
  • Alfa 1             10-30 g/L.
  • Alfa 2               6-10 g/L.
  • Beta               7-14 g/L.
  • Gamma         7-16 g/L.
Fundamento.
La prueba se basa en el hecho de que una partícula cargada, ubicada en un campo eléctrico emigra hacia uno de los electrodos del campo según:
  1. Su carga eléctrica.
  2. Tamaño.
  3. Fuerza del campo eléctrico.
  4. Naturaleza del soporte.
El pH de la disolución en que se embebe el soporte define la separación de las proteínas.
Si el pH esta por encima del punto isoeléctrico, mayor es la carga negativa de la proteína y su migración será hacia el electrodo positivo (ánodo) y viceversa. La manera de garantizar que esto se produzca sin dificultades es usando los amortiguadores que, como ya sabemos mantienen el pH en el rango en el cual la proteína mantiene su carga óptina para moverse apropiadamente hasta inmovilizarse en el punto isoeléctrico para ese buffer, el cual de paso, impide inesperados cambios de la [H+] por contaminaciones o las razones que sean.
En la electroforesis estándar las proteínas se aíslan 5 fracciones bien definidas:
 
Albúmina; α 1; α 2; β; γ­globulinas.
Para la corrida electroforética en acetato de celulosa a pH alcalino las fracciones identificables, por lo general, poseen una morfología característica para numerosas enfermedades que hace posible correlacionarlas. Por ejemplo, el patrón cirrótico se caracteriza por una disminución de la albúmina y un aumento policlonal de las inmunoglobulinas, esto es elevación del modo con amplificación de la base, el síndrome nefrótico se caracteriza por una disminución de la albúmina, un aumento de las α-2 globulinas y casi una desaparición de las Ig.
En otros técnicas que usan amortiguadores de pH (buffers) que no son estándar (ni glicina, ni barbiturato), pueden haber 12 fracciones. Existen otros soportes de corrida electroforética como los mencionamos arriba, agarosa, poliacrilamida, dodecilsulfato de sodio etc. Estas técnicas son exclusivamente de separación e identificación y ha de tenerse claro el número de fracciones con cada soporte y amortiguador utilizado.
Podemos mencionar, y concordaríamos en mucho con las descripciones de las globulinas realizadas mas arriba, las fracciones estándar y las proteínas contenidas en cada una de ellas.
Fracción Albúmina: contiene una de las menores globulinas, transportadora por excelencia, con otras funciones, pero lo importante no está en ella, sino en recordar que la pre-albúmina no se evidencia en este método, sino en la corrida con gel. Dada la importancia que tiene, mencionamos este detalle con el fin de evitar confusiones.
Alfa 1: α-1-antitripsina, α-1-glicoproteína ácida, α-1-lipoproteína, globulina ligadora de tiroxina, α-1-fetoproteína (protege al feto del ataque mateno).
Alfa 2: Haptoglobina, ceruloplasmina, alfa-2-macroglobulina, el complejo haptoglobina-hemoglobina, lipoproteínas, colinesterasa (enzima inactivadota de la acetilcolina, moduladora de la neurotransmisión).
Beta globulinas: Transferrina (siderofilina), β-lipoproteínas, plasminógeno (antagonista enzimático inactivador de la plasmina), complemento, fibrinógeno, factor B de la properdina, β2-microglobulina, hemopexina (proteína ligadora del grupo hem)
Relevancia clínica:
Aumentos:
  • Albúmina: Contracción del medio inteRango normalo (hemoconcentración).
  • Alfa 1: raros, algunas hiperlipoproteinemias.
  • Alfa 2: Síndrome nefrótico; quemaduras; traumas.
  • Beta: Hepatopatía; dislipidemias; estado de ayuno.
  • Gamma: Gammapatía monoclonal, hepatopatía crónica, enfermedades del colágeno; Infecciones crónicas.
Disminuciones:
  • Síntesis disminuida: enfermedades hepáticas, desnutrición,  analbuminemias congénitas.
  • Pérdidas aumentadas: Síndrome nefrótico, enteropatías perdedoras de    proteínas; leucemias; quemaduras.
  • Aumento del catabolismo: embarazo; tirotoxicosis; síndrome heredo- familiar de Wiskott-Aldrich (inmunodeficiencias con eczema y trombocitopenia).
Mucho falta por mencionar acerca de las proteínas plasmáticas, pero evidentemente, el enfoque práctico de la presente revisión no permite extendeRango normalos sin sentido. Un vistazo a los temas que supuestamente conocemos, nunca está de más y, nos demostrará con demasiada frecuencia que, la necesidad de actualizarse no significa que lo establecido por la ciencia sea relegado por lo último, pues demasiadas veces desconocemos la utilidad de lo ¨último¨ y no recordamos lo ¨clásico¨.

Referencias Bibliográficas

  1. Henry, John, MD: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Philadelphia, 20th ed. WB Saunders, 2001.
  2. Fischbach Talaska, Frances: A Manual of Laboratory and Diagnostic Philadelphia, Fourth ed. JB Lippincott Co., 1992.
  3. Tietz NW et al: Clinical Chemistry, 2dn ed. Philadelphia, WB Saunders, 1990.
  4. Kachmar, John F et al: Chemistry of Aminoacids and Proteins. En: Tietz, Norbert W:
    Fundamentals of Clinical Chemistry. Philadelphia, Saunders, 1982.
  5. Ward, Kory M; Waller, Kathy V.: Proteins. En: Tilton, Richard C; Balows, Albert; Honadel, David;  Reiss, Robert F: Clinical Laboratory Medicine. Missouri, Mosby, 1992.
  6. Roitt, Ivan: Essential Immunology. London. Blackwell Scientific Publications. Seventh Ed. 1971.  Pp 85­91.
  7. Grabar, P; Burtin, P.: Inmunoelectroforesis. Barcelona. Toray Masson. Primera ed. 1968. Pp 13-25, 60-92,100-141.
  8. Suardíaz, Jorge; Cruz, Celso; Colina, Ariel: Laboratorio clínico. La Habana. Editorial Ciencias Médicas. 2004. Pp 102-113.
  9. Deutsch E, Geyer G, Wenger R. Laboratoriumsmedizin: Normalbereich der Ergebnisse und Interpretation abnormer Befunde, 3rd. Basel/Munich: Krager, 1992.
  10. Kapplan LA Pesce AJ, eds. Clinical Chemistry, Theory Analysis and Corrrelation. St Louis: CV Mosby Co; 1984.
  11. Riztman SE, Daniels JC. Serum Protein Abnormalities-Diagnostic and Clinical Aspects. Boston: Little, Brown & Co; 1975.

 

 

Recibido: 16 de julio de 2007.
Aprobado: 19 de septiembre de 2007.