VERSION ON-LINE: ISSN 1028-4818

Multimed 2003; 7 (Supl.2)

HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDIÁTRICO  “ HERMANOS CORDOVÉ”.
 MANZANILLO-GRANMA

Informática, estadística médica, costos y decisiones informadas
en el sector de la salud pública.


Marcio Ulises Estrada Paneque; María Onelia Cortés Figueredo[2].
 

Introducción

No se puede concebir una institución de salud sin contabilidad, estadísticas de salud ni sistemas de información, que además de registrar su historia económica y de prestación de servicios, le permitan conocer cómo se prestan estos servicios, sus costos operativos, sus gastos, su utilidad o eventualmente sus pérdidas, y otros datos estratégicos. En el caso de los hospitales y otros prestadores de servicios de salud en nuestro medio, no es tan común que estos estén estructurados con las NTIC. Prima también una resistencia a introducir criterios económicos, al estimarse que la salud es un derecho que no tendría que estar supeditado a criterios de tipo económico. Sin embargo, los bienes son escasos y las necesidades múltiples. El cálculo económico, el análisis de las estadísticas vitales y el estudio del costo de alternativas, a igualdad de otros criterios como la eficacia, son esenciales. De la misma manera que criterios de eficiencia, se requieren aplicar criterios de equidad y calidad, además de la eficacia y la efectividad. Ninguna de estas formas de evaluación del desempeño y de los resultados, se puede realizar si no se conocen los costos que se incurren en producir los servicios de que se trate, ni el comportamiento estadístico dinámico de esos servicios. El tema pasa por tomar decisiones adecuadas y ejecutarlas, y aunque parezca inverosímil, no es común que las decisiones se fundamenten en evidencias que las respalden, o en las evidencias que sean las más apropiadas a dicha toma de decisión. Los datos pueden existir, pero no se procesan, integran o sistematizan, o no llegan en el momento apropiado. En otras palabras, no sabemos, o queremos relacionar el producto del análisis estadístico de los indicadores fundamentales del movimiento hospitalario, con el análisis gerencial de la gestión y utilización de los recursos financieros presupuestados.
La informática contemporánea significa un salto cualitativo en este aspecto. Entre sus ventajas se puede mencionar la instantaneidad, el trabajo en tiempo real, la interconectividad, el acceso generalizado, la posibilidad de establecer relaciones y nexos con fuentes de información diversa (demográfica, bioestadística,  epidemiológica, sociocultural, médica, económica, de costos, etc.), el establecimiento de algoritmos automáticos de procesamiento y presentación de los datos con salidas predeterminadas según el nivel decisorio que corresponda, y así sucesivamente. Permite bucear y buscar en el pasado, conocer el presente y proyectar el futuro, haciendo simulaciones, pronósticos, anticipaciones, y realimentando las bases de información para elaborar respuestas adecuadas. Esta es una forma dinámica y activa de realizar una gestión estratégica permanente, en todos los campos. Lo que hace un intensivista ante los paneles de control de los instrumentos que aseguran la vida de un enfermo crítico, -un seguimiento minuto a minuto, permanente- no lo hacemos los directivos, gerentes, administradores, ni jefes de servicio o departamentos. Y no lo hacemos porque no queramos hacerlo, sino porque no podemos. No podemos porque la institución o el sistema (o el conglomerado de subsistemas de información) en muchos casos no tuvo una visión estratégica de futuro, y no tomó los recaudos adecuados para pensar un diseño que permitiera esa función, o simplemente porque no están capacitados parta ello.
Un punto esencial y de partida es, por consiguiente, tener una visión y pensar un diseño que responda a las necesidades de la gestión actual y futura.
La gestión no solamente institucional, sino también la gestión de riesgos, de valoración de usuarios potenciales, de pacientes, del modelo de atención, de cuidados asistenciales, de incorporación de tecnología, etc. Un mundo contemporáneo dinámico y de cambio rápido, requiere también respuestas dinámicas y rápidas. Conocer el costo de lo producido o de los servicios prestados es básico, pero se necesitan muchos otros andariveles: costos por paciente, por afecciones, por gravedad de la enfermedad, por sexo, por edad, por especialidad, por médico, por intervención o por infección nosocomial. Y no sólo se requieren conocer costos, sino también otros parámetros e indicadores como los del movimiento hospitalario, los de eficiencia en servicios;  aquellas evidencias que permitan realizar un seguimiento del desempeño y evaluar los resultados, tanto técnicos, operativos como de política, para realimentar la toma de decisiones y maximizar los objetivos de la institución y de sus políticas, así como las políticas de gerencia a niveles administrativos institucionales, sectoriales o nacionales. No es un tema sólo de contadores, ni de estadísticos, sino de equipos multidisciplinarios, donde los médicos, los administrativos y los estadísticos juegan un rol importante. La herramienta fundamental para este objeto es la informática, pero diseñada con criterio expansivo, de uso multipropósito, flexible y de crecimiento adaptado/adelantado a las necesidades de manejo de la gestión en sus diversos campos (administrativo, económico, gerencial, médico, científico, del perfil poblacional de usuarios, etc.). La apuesta es alta, pero la ganancia es grande y segura.
 
 
Objetivos
 
- Establecer algunas consideraciones actualizadas y críticas sobre la interrelación de la informática, las estadísticas médicas y la gestión económica en las instituciones de salud.
- Proponer el concepto de estadísticas médicas de nuevo tipo, integradas e integradoras de la gestión científico-médica y la gestión económica en los centros hospitalarios.

Necesidad de tomar decisiones informadas

Cuando el Dr. Damodar Peña, Ministro de Salud Pública convocó a cuadros y dirigentes del sector a optimizar la eficiencia en los servicios y superar las dificultades en el desempeño del sistema, entendimos que había mucho por hacer y que había que conocer las dificultades para enfrentarlas, pues la necesidad de conocerlas es un hecho tan obvio que sentimos que había mucho por decir. Pero en una segunda reflexión nos dimos cuenta que lo que puede ser obvio para algunos, puede no serlo para otros. Antes quisiéramos hacer alusión a tres áreas que deberían estar siempre unidas: el pensamiento, el conocimiento y la acción. Supongamos tres círculos que se interceptan, representando cada uno de ellos uno de estos campos. Perfectamente se puede pensar sobre un tema sin conocerlo, o tener conocimiento enciclopédico y no saber extraerle enseñanzas, y se puede también actuar sin pensar, así como actuar sin conocimiento. El tema es cómo aunar las tres esferas, dándole el peso que le corresponde a cada una y ampliando el área de intersección. En otras palabras, pensar y tomar decisiones sobre la base del conocimiento, y actuar en consecuencia. En Medicina esto es particularmente importante, y el proceder de un cirujano es el caso más paradigmático, donde actuar sin saber o sin pensar es extremadamente peligroso. Últimamente se invoca el concepto de “medicina basada en la evidencia”, como si pudiera haber alguna otra posible, y esto no solamente para la medicina, sino para cualquier esfera del quehacer en salud pública, especialmente en la esfera de la economía de la salud o de las estadísticas médicas de nuevo tipo. La idea central de nuestra reflexión, será por lo tanto, la necesidad de pensar sobre la base del conocimiento, y la necesidad de tomar decisiones y de actuar en forma consistente con dicha unión de saber y de pensar, que la informática (la cual debe ser el instrumento metodológico y facilitador del trabajo de los estadísticos) facilita hoy en forma significativa. Las decisiones que se tomen deberían estar siempre debidamente respaldadas con información válida. Esta información la brinda el conocimiento científico y la investigación, sea en los hospitales y facultades universitarias o en las empresas de salud, y principalmente en estas últimas en lo que se refiere a la gestión económica en salud. Reiteramos: el énfasis aquí está en la generación de conocimiento en el ámbito interno. Cualquier institución de salud debe focalizar su cultura institucional en la investigación operativa aplicada. ¿Para qué? Para tomar decisiones y gestionar en base a objetivos.

¿Cómo se explica que, en general, no se conozcan o se distorsionen los costos, ni su reflejo en función del control estadístico de los servicios prestados  en el sector salud?

Nuestro tema principal no solo son los costos en salud, sino dichos costos sustentados en su integración con la estadística médica. En este campo existe un cierto tabú, en el sentido de que a veces hablar de costos hace pensar que se quieren poner límites, restricciones al gasto, y ante un bien de primera necesidad como es la salud, esa intencionalidad parece introducir un concepto comercial o mercantil, lo que se estima opuesto al deber ser y a lo que es un comportamiento éticamente correcto. O sea, hablar o poner por delante el tema de los costos en el caso de la salud es casi como inmoral para algunos. Con respecto a este punto de vista, se puede enunciar la frase paradojal de que la salud no tiene precio, pero tiene un costo. Ante este dilema, hay que reconocer que las necesidades son múltiples y los bienes escasos, un principio básico en Economía. Principio que aplican los países, las empresas y cada uno de nosotros en la vida diaria: resolver el problema de cómo asignar los recursos disponibles para obtener el máximo resultado, o, problema recíproco, dado un resultado que se desea lograr, identificar cuál uso de recursos vuelve mínimo el gasto necesario para obtenerlo. La diferencia entre lo gastado y lo obtenido son las ganancias, un concepto amplio que involucra indistintamente satisfacción personal, beneficio social, o dividendos en términos de salud y calidad de vida, según la perspectiva del análisis. Pero conocer los costos no obedece exclusivamente a la necesidad de un comportamiento de mínimos y máximos. Analizar costos es una necesidad no solamente respecto de “la producción” de bienes y servicios, sino también respecto del financiamiento de los recursos usados. Vale, por ejemplo, en lo que tiene que ver con la carga impositiva de los sectores sociales y estatales que financian el gasto en salud, o el peso del gasto de bolsillo que se requieren consumir para conservar o recuperar la salud perdida. O sea que el tema de los costos no solamente lleva a considerar temas de eficiencia y eficacia, sino también a temas de accesibilidad y de equidad.
¿Por qué no hay tradición en conocer los costos de la atención de salud en el seno de la población? La respuesta es simple: no ha existido la necesidad ni la convocatoria a conocerlos porque los servicios se prestan bajo un paradigma diferente, un paradigma de derecho en nuestro socialismo. No se paga ni se cobra por paciente, ni por acción de salud, ni por grupo relacionado de diagnóstico. En el caso de nuestra salud pública cubana, no se facturan prestaciones a terceros pagadores, pues la salud y su gestión es un derecho sustentado en principios.
No obstante, para una empresa cualquiera, plantear que no se conoce y se debe investigar el costo de lo que en ella se hace es tan sin sentido como sería tener que investigar cuánto hay que pagar por sueldos. El pago de sueldos es un dato, es un hecho contractual. Los costos no son un contrato, pero el sistema de información de cualquier institución debe suministrar, objetivamente y sin distorsiones, este conocimiento, de otro modo no podría ser viable como institución de excelencia dentro del sistema. Entonces, ¿para qué conocer costos en el caso de la salud, si el actual paradigma operativo y de financiamiento no exige conocerlos, y también desconoce la distribución de estos costos utilizando el fundamento de prestación que recoge y permite analizar las estadísticas médicas?
 
Necesidad y ventajas de conocer costos y estadística médica.

El tema se ha vuelto una prioridad por el continuo ascenso del gasto en salud. En forma independiente a la necesidad de acotar y bajar este gasto, conocer costos concede muchas ventajas. Se debe tener en cuenta que el costo es un valor monetario, pero es la relación entre lo producido en términos de salud y el gasto insumido en obtener esa producción. Y para darle validez real a ello están las estadísticas. Entre las ventajas que se pueden mencionar se encuentra:
  • Para una institución que se sustenta en un sistema presupuestario estatal sobre la base de ofertar servicios de salud, permite fijar el valor de los bienes y servicios que oferta.
  • Comparar el costo de servicios o de prestaciones de salud en un sentido comparativo y a través de diferentes periodos.
  • Determinar fugas indebidas e irregulares, así como irracionalidades en la asignación y uso de recursos.
  • Incorporar criterios racionales y transparentes.
  • Establecer controles con relación al costo, la calidad de los servicios y la productividad de quienes los brindan o apoyan.
  • Conocer el desempeño y gestión de los servicios atencionales y periféricos.
  • Tener elementos para mejorar la gestión institucional o de servicios concretos.
  • Aplicar técnicas del cálculo económico.
  • Evaluar y mejorar la captación, el registro, el procesamiento y la interpretación de datos.
  • Detectar problemas, anomalías, disparidades y desviaciones respecto a normas.
  • Establecer relaciones de costo/eficacia, costo/eficiencia, costo/beneficio.
  • Establecer patrones de referencia o de comparación con otros servicios, o comparación con el propio servicio al establecer y seguir series históricas.
  • Evaluar de un punto de vista económico estrategias de atención, uso de diferentes tecnologías, modalidades y métodos de trabajo, técnicas curativas, etc.
  • Establecer las acciones más eficaces, efectivas y eficientes.
  • Establecer el costo de diversas formas de diagnosticar y de tratar enfermedades, tanto agudas como crónicas.
  • Establecer el costo de enfermedades según el grado de gravedad de las mismas.
  • Establecer el costo por paciente, por sexo, por edad, por factor de riesgo, por médico, por especialidad, etc.
  • Explicitar la “función de producción de servicios”, si no se conoce.
  • Establecer pautas en el uso de los presupuestos sobre la base de las necesidades y estrategias de atención, es decir, costear la planificación y programación de actividades sin sobrecargarla de gastos superfluos o justificativos.

Debería quedar claro que el cálculo de costos no es un tema exclusivamente contable, sino que depende de la demanda de atención y de la forma de practicarse la medicina. En consecuencia, en su determinación se necesita el concurso de equipos multidisciplinarios, donde el médico y el personal de estadísticas, juegan un rol principal.
 
La informática

El tratamiento electrónico de la información es un enorme, un gigantesco cambio que le ha tocado vivir a nuestra generación. Permite inmediatez, captación y análisis de datos en tiempo real, trabajo en red, comunicación a distancia, conectividad, interacción de bancos de datos, velocidad de procesamiento, almacenamiento ilimitado y compacto, automatización de procesos, integración de texto, datos, imágenes, sonido, comando a distancia, robótica.
Desgraciadamente, en el caso de los costos por enfermedad y todavía, en nuestro medio, en el caso de muchas instancias de estadística médica, se trabaja en forma manual, lenta, fragmentada, a intervalos, con gran esfuerzo en nuestras instituciones, todavía, muchos años después de irrumpir la técnica computarizada en ellas, pero dirigidas prioritariamente a otros propósitos.
Este reclamo de informatización no se trata meramente de “bajar gastos”, “economizar costos”, o agilizar la función del técnico en estadística - que también se lograría - , sino para trabajar en la forma como se debe, es decir, aplicando políticas de salud, y no políticas de ataque a la enfermedad y sus síntomas. En otras palabras, proceder a través de la informática permitiría aplicar criterios epidemiológicos, estadísticos, en forma protocolizada bajo algoritmos automáticos, inmediatos, instantáneos, con criterios sistemáticos o aleatorios, con los cortes de variables que se deseen, por más complejos que fuesen.
Se podría aplicar el estado del conocimiento científico del momento y volcar todo su potencial a los objetivos de salud y a los de una gestión óptima.
Un sistema informático electrónico aplicado a la gestión de costos o a la de la estadística médica, brinda un conjunto de indicadores, no sólo de costos o del movimiento, sino también de riesgos epidemiológicos, de pacientes, de gastos, de procesos, de desempeños, de calidad, de resultados, de futuros, etc., en forma abierta y según las necesidades cambiantes de la gestión interna y externa. Esos indicadores se pueden comparar con valores de referenciao estándares, comparaciones, muy útiles en la toma de decisiones, que el mismo sistema informático puede brindar en forma automática.
Entonces, la función de quienes toman decisiones, asesorados por técnicos capacitados, es convertir esa información en conocimiento (unir saber y pensar), analizando brechas y discrepancias, para decidir luego qué curso de acción tomar. Y tomarlo. Decidir y actuar.
La realimentación ilustra ese proceso de “gestión estadística o económica basada en la evidencia”, para parafrasear la noción de “medicina basada en la evidencia” (que también vale aquí). El asunto es que es necesario generar esa evidencia, ese respaldo documentado, y para ese proceso la informática juega un papel clave. Las discrepancias con los patrones referenciales dan lugar al estudio de brechas y de problemas, y a la búsqueda de soluciones que llevan a rectificar (o a establecer) normas, a revisar estrategias de atención, a arbitrar intervenciones correctivas, o incluso, a revisar los programas de salud y de atención vigentes.
Esta clase de comparaciones valen para el campo económico (costos), el área gerencial, las estadísticas médicas y de otro subsistema o los servicios clínicos. Realizar este trabajo en forma manual sistemática es casi imposible, solamente se puede lograr mediante un tratamiento cuantitativo y electrónico de la información.
La determinación y utilización racional del presupuesto debe partir del estudio de la demanda (esto lo aporta la estadística) y de las metas programáticas, y el conocimiento de los costos constituye un factor esencial para optimizarlo con nuevos indicadores evaluativos. Hallados nuevos indicadores de desempeño, se evalúan, se corrigen, y se cambia la asignación de recursos hasta obtener las metas ideales.
La informática permite hoy acceder en tiempo real a valores de costo según diversos cortes, como es el costo por servicio, por prestación, por especialidad, por paciente, por edad, por sexo, por enfermedad, por médico, y así sucesivamente. También permite tener información de otros indicadores y parámetros, para cada nivel de decisión institucional (gerencial, preventivo, asistencial, médico-científico y administrativo. Las herramientas están, sólo hay que optar por usarlas.
El mensaje principal que hemos querido transmitir, en el vínculo entre pensar, saber y actuar, es realizar énfasis en el círculo del “saber”, concibiendo a éste como conocimiento de gestión propio, generado, procesado y analizado en el ámbito interno, principio válido tanto para instituciones hospitalarias como de la atención primaria.
En resumen: en este tema de la informática, la salud, las estadísticas médicas y los costos -como en todas las áreas-, es imprescindible usar el conocimiento, y para eso se requiere una visión y un buen diseño de la herramienta que lo permite, y sobre la base del conocimiento decidir y actuar. El tema rebasa el conocimiento contable de los costos, se requiere una visión múltiple e interdisciplinaria.
Un país pequeño y sin muchos recursos estratégicos como es Cuba, debe optar, y ya lo ha hecho, por la ciencia y la tecnología, de otro modo corre el riesgo de quedar relegado del mundo contemporáneo. En este caso particular que nos ocupa de informática, estadísticas médicas, costos y toma de decisiones, la opción está entre tomar un camino vecinal, o tomar la autopista del desarrollo.



Referencias Bibliográficas
 
1.   MINSAP. Estrategias para el desarrollo de la Economía de Salud. Evaluación económica en salud.
     Taller Nacional. La Habana. 1998.

2.   Estrada, M et col.   Costos hospitalarios e indicadores de eficiencia. Comportamiento técnico distributivo. Hospital Provincial Pediátrico Hermanos Cordové. Boletín ISCM Santiago de Cuba. 3(3)54- 62. 2001.

3.   Sastre, Ma. Lucía.  Humanizar los ambientes informáticos implica revalorizar el rol. INFODIR.103.2003.

4.   ENSAPAS. La calidad de la asistencia pediátrica de Atención Primaria en los sistemas sanitarios  públicos españoles

5.   Otero, J. ¿Qué es la calidad en salud? INFODIR No.109. 2003

6.   Del Rivero, E. Sistemas de gestión de la calidad. INFODIR.109. 2003.

7.   Otero, J. Eficiencia y eficacia. INFODIR 108. 2003.

8.   De la Rica, E. Gestión del conocimiento. Organizaciones inteligentes. INFODIR 113. 2003.




[1] Especialista de Primer y Segundo Grado en Pediatría y en Administración de Salud. Profesor Titular
[1] Jefa del Departamento de Estadística Médica. Técnica en Estadísticas.