VERSION ON-LINE: ISSN 1028-4818
RPNS-1853

Multimed 2002; 6 (3)
 
HOSPITAL PEDIATRICO UNIVERSITARIO
“HERMANOS CORDOVES” MANZANILLO. GRANMA.
 
El concepto de riesgo en la práctica Pediátrica.
Risk concept in pediatrics training.
 
 
 
Marcio Ulises Estrada Paneque[i]; Caridad Vinajera Torres[ii]; Genco Estrada Vinajera[iii]


Resumen

Se aborda el concepto de riesgo aplicado a las Ciencias Médicas y se relacionan diferentes tipos de riesgo particularizándose en la especialidad de Pediatría. Se tratan los nuevos tipos de riesgo teniendo en cuenta las nuevas tecnologías.
Descriptores DeCS: RIESGO; PEDIATRIA.


Introducción

Riesgo, según el diccionario, significa “contingencia o proximidad de un daño”. El término admite muchas acepciones alguna de ellas aplicables a la medicina: “suceso indeseado”, “iniciativas que encierran alguna incertidumbre en el desenlace”, “empresas que se acometen sometidas al influjo de la suerte o evento”...
Así hablamos de riesgo vital, de factores de riesgo, de comportamiento de riesgo, de profesión de riesgo, de recién nacido de alto riesgo, de terapia de riesgo, de riesgo coronario, grupos de riesgo, de unidades de alto riesgo, de riesgo evitable, de riesgo incontrolable, riesgo fetal, intervención quirúrgica de alto riesgo, etc. El riesgo es un elemento que nos rodea y envuelve, que todo lo modula y todo lo invade.

El riesgo desde el punto de vista médico.
En Medicina las aplicaciones de riesgo son variadas y numerosas. A continuación recordamos algunas: una consiste en la deducción de fiabilidad en la interpretación de los test diagnósticos a los que se debe aplicar los términos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, a fin de ser muy rigurosas en la distinción entre factores asociativos y factores causales. Otra estrategia consiste en deducir criterios diagnósticos y pronósticos en función de scores y puntajes. Recordemos aquí la famosa escala de Glasgow (1) adaptada a niños de diversa edad (2). O los que se aplican a la enfermedad de Kawasaki, de la neurofibromatosis y la carditis reumática. O el clásico test de Apgar que no sólo está vigente a los 50 años de ser enunciado (3) sino que compite y complementa los más sofisticados criterios analíticos y tecnológicos de la moderna neonatología (4) Un buen ejemplo pediátrico nos lo brinda la “muerte súbita del lactante” en cuya presentación el principal factor es el decúbito prono al que se añadirían factores asociativos numerosos o cofactores (los últimos propuestos son la participación del Helicobacter pylori (5) y la hipoplasia de la arteria basilar (6).
Pero el concepto de riesgo no sólo se aplica al individuo en concreto sino que tiene también gran importancia en salud pública aplicando, por ejemplo, los criterios de tasa de incidencia y riesgo de presentación. La tasa de incidencia indica el número de casos nuevos de una enfermedad (o de un suceso) que se espera que sobrevengan en un lapso determinado de tiempo (por ejemplo un año) y en una cuantía de población. Podemos también aplicar cálculos de riesgo acumulativo y eso es lo que hacemos cuando decimos que el riesgo que tiene una mujer de padecer cáncer de mama, a lo largo de toda su vida es de 1 sobre diez. O cuando decimos que el riesgo que tiene una persona en este mundo de padecer cáncer es de 1 sobre 4.
En la evaluación del riesgo interviene la estadística, más concretamente, la teoría de la probabilidad, que es un instrumento útil en la práctica médica en cuanto permite cuantificar la incertidumbre que acompaña la
práctica clínica. Así, por ejemplo, si se establece una asociación entre dos variables con una significación estadística de p<0,01, con ello queremos decir que la asociación encontrada entre esas dos variables es muy poco probable que sea debida al azar, tan poco probable que, en 100 veces, encontraremos asociación debida a la casualidad sólo en una.
Este lenguaje estadístico elemental es muy bien entendido por los pacientes y sirve de apoyo para el planteamiento del consentimiento informado siempre con el objetivo de que sea el paciente en trance de planteamiento “riesgo-beneficio” quien tome la decisión más apropiada.
Que un determinado proceso morboso tenga un sólo factor de riesgo o tenga varios tiene mucha importancia práctica.
En pediatría no está exento de interés distinguir entre riesgo hereditario (transmitido por herencia en cualquiera de sus modalidades) y riesgo congénito. Algunas son situaciones muy peculiares como el es caso de la trisomía 21 en relación a la edad de la madre (7).
 
Tiene también mucha importancia la consideración de los marcadores (y, en su caso, predictores) de riesgo. Así podemos distinguir:
 
a)    Marcadores fenotípicos clínicos o morfológicos que pueden predecir enfermedad futura. Recuérdense, la identificación y semiología de los rasgos dismórficos que tanto contribuyen al diagnóstico sindrómico.
b)    Marcadores bioquímicos o analíticos. Citemos aquí la contribución de la determinación del ácido
vanidilmandélico en el diagnóstico de los neuroblastomas y la determinación de la procalcitonina en el diagnóstico diferencial de las infecciones bacterianas y virásicas.
c)    Diagnóstico de función como pueden ser la espirometría o la tensión arterial, o un test de ejercicio en diagnóstico cardiológico.
d)    Diagnóstico a través de técnicas de imagen del que un buen ejemplo es la aplicación prenatal de la ecografía en el diagnóstico del síndrome de Down.
e)    Del mayor interés actual y de perspectiva lo constituyen los marcadores genéticos que introduce y desarrolla el amplio horizonte de la medicina predictiva. Tanto es así que son muchos los que piensan que la mayor productividad a corto y medio plazo del proyecto “genoma humano” consistirá en su aplicación en el survey perinatal y de edad infanto-juvenil. Desarrollos en este campo tendrán a buen seguro una gran repercusión en los términos técnicos y éticos del consejo genético (8).
 
Hacemos una agrupación de los riesgos que con más frecuencia hemos de enfrentarnos o que son más representativos en el quehacer de la Pediatría y la Medicina. En cada grupo hacemos comentarios sobre los que consideramos más representativos.
 
I.              Riesgo biológico.
De los riesgos biológicos hemos seleccionado el inherente al hecho mismo de nacer que conlleva un riesgo importante de morbilidad y mortalidad y que es muy diferente según las condiciones asistenciales y socio sanitarias. Se considera que un recién nacido está en situación de alto riesgo (9) en las siguientes circunstancias:
1) alteración cardiológica que requiere especiales procedimientos diagnósticos o quirúrgicos; 2) infecciones graves (incluida la infección por parvovirus B19); 3) malformaciones congénitas que requieren especiales procedimientos diagnósticos o quirúrgicos; 4) los recién nacidos que no se recuperan totalmente de situación de asfixia en las 6 horas siguientes al parto, 5) si el distrés respiratorio aumenta posteriormente a cumplirse una hora de vida; 6) si la edad al nacer es inferior a 32 semanas o el peso es inferior a 1.500 gramos. El peso de nacimiento constituye un excelente “indicador universal” de salud, tanto la mortalidad como la morbilidad aumentan entre los recién nacidos a término cuyo peso es inferior al percentil 3 de su edad gestacional (10).
 
II.            Riesgo demográfico.
Se habla de riesgo demográfico cuando las cifras poblacionales amenazan o entran abiertamente en balance negativo. Este hecho puede ser referido al número de nacimientos y a la esperanza de vida media.
 
III.           Riesgo social.
Muchos analistas alertan de los riesgos y azares que para el niño acumula la sociedad actual (11,12). Forman parte de ellos el desempleo, la marginalidad, la pobreza, la mendicidad, la delincuencia, el alcohol, la droga, etc., “factores de riesgo que han sido recientemente analizados por Benítez y cols. (13) bajo el epígrafe identificativo de “población diana”.
Subrayemos en primer lugar que las condiciones y circunstancias de la vida familiar en la sociedad moderna no facilitan la función social y educativa sobre el niño. Son factores negativos: la dimensión laboral de los padres con trabajos en lugares distantes, cuando no con ausencias largas o frecuentes que fomentan la incomunicación, padres que no viven ni entienden de necesidades afectivas de los niños, añadido con frecuencia el episodio del divorcio (cuyos efectos traumáticos en el niño pueden perdurar), el maltrato y el abuso o cualquier otra forma de violencia doméstica (14), la violencia televisiva, la droga, la sexualización de la vida y de la vida fuera de la ley.
 
IV.          Riesgo genético.
En un planteamiento sobre “riesgo” en medicina y pediatría no podría faltar una mención al riesgo genético. Se trata de un campo enormemente amplio del que aquí sólo vamos a referirnos a dos ejemplos: uno pertenece a la clínica diaria y otro se sitúa en el contexto del genoma humano el cual, aunque tiene más futuro que presente, debe de ser incluido aquí.
El ejemplo clínico, del que todos los pediatras generalistas tenemos experiencia, se refiere a niños pequeños, y que, normales por lo demás, presentan una alta incidencia de infecciones del respiratorias y que, no presentan anormalidades en el estudio inmunológico convencional. En estos niños se ha demostrado recientemente (15) un déficit en la “lecitina unida a la manosa”, un sistema hereditario de defensa que hasta ahora no conocíamos y que manifiesta su déficit en el período de “hipo-gammaglobulinemia transitoria” cuando, agotada la inmunoglobulina transferida por la placenta, todavía no alcanzan niveles suficientemente protectivos las de elaboración propia.
 
V.            Riesgo nutricional. El problema del sobrepeso y la obesidad.
Factor de riesgo en sí mismo, la obesidad (y el sobrepeso) es plurifactorial en origen y en consecuencias. Primero los hechos: todos los estudios informan una alta prevalencia de la obesidad lo que se observa en todos los países incluso aquellos en vías de desarrollo.
En este incremento de la obesidad se hace responsable en primer lugar a los hábitos alimenticios.
Ante la magnitud del problema de la obesidad, el aumento imparable de su incidencia y por la circunstancia de que representa factor de riesgo de afecciones del adulto (fundamentalmente riesgo cardiovascular) el pediatra deberá reforzar su papel en este tema que comprende factores genéticos, alimenticios, ambientales, ejercicio físico, estilos de vida, hábitos de conducta, etc.
 
VI.          Riesgo ecológico.
Con efectos unas veces catastróficos, otras sutiles, el riesgo ecológico, difícil de identificar y de cuantificar, genera grandes problemas. Citemos aquí algunas circunstancias que sirvan de ejemplo. Preocupaciones generalizadas existen respecto a la exposición de dioxina y la aceptación de que, a altas concentraciones, aumenta la tasa de todos los tipos de cáncer. Otra se refiere a la gran preocupación rodea también al hecho de la importante y hasta ahora imparable disminución de la “capa de ozono” en la estratosfera y que actúa como protector del planeta frente a la radiación ultra-violeta.
Por supuesto que existe muchas más interacciones ya sean conocidas, no conocidas o no demostradas todavía. Pero la investigación incesante tanto epidemiológica como experimental no cesa en aportarnos nuevos datos.
 
VII.         Nuevas tecnologías y nuevos riesgos.
La introducción de tecnologías cada vez más sofisticadas ya sea en el diagnóstico o en el tratamiento supone, riesgos añadidos para el paciente aunque sean, como generalmente es el caso, ampliamente compensados por los beneficios que reportan.
 
VIII.        Riesgo iatrogénico.
El riesgo yatrógeno merece una especial consideración. No sólo porque pueda resultar paradójico que el paciente, buscando su salud, sufra un daño sino por su frecuencia. En realidad la iatrogenia no procede sólo del médico, personal sanitario que cuida la paciente, sino de todos los eslabones que forman parte de la cadena sanitaria.
 
1. Iatrogenia en el diagnóstico. La parte más trascendente del acto médico es sin duda el diagnóstico y los errores más frecuentes que se cometen se basan en una valoración inadecuada de los síntomas. Cierto que, en pediatría, la anamnesia tiene muchas limitaciones pues los datos vienen la mayor parte de las veces a través de la madre, que puede no ser buena observadora o tener distorsionada la escala de valoración. En este sentido hay que admitir que, en ocasiones, el médico busca el diagnóstico (o amparo en su inseguridad) en la información paraclínica (analítica y/o de imagen). Es por ello por lo que (si no hubiese otras razones) resulta de tanta importancia conocer y adaptarse a las guías, estándares y protocolos que nos ayudan a mantenernos al día y, sobre todo, participar activamente en la práctica de la “educación continuada” y en los postulados de una “medicina basada en la evidencia”. De todos modos hay que admitir que la medicina es un ejercicio de riesgo, especialmente para el paciente. Y es que el riesgo va inherente al proceso de tratamiento y a la naturaleza de los remedios para curar, ya sean medicamentosos, ya instrumentales.
2. Uso correcto de medicamentos. El capítulo más importante de iatrogenia corresponde en todo caso a los medicamentos máxime en el momento actual pues utilizamos fármacos de acción muy enérgica. Todos y cada uno de los medicamentos tienen en mayor o menor grado, potencial de reacciones adversas (16) que se dividirían en previsibles e imprevisibles. Serían previsibles las acciones de sobredosis-intoxicación, los efectos secundarios (en otros órganos diana o por administración a largo plazo o síndrome de supresión) o por interacciones medicamentosas. Serían acciones imprevisibles la idiosincrasia, la intolerancia, la reacción alérgica y la reacción pseudoalérgica.
Problema específico en pediatría y especialmente en neonatología se relaciona con las particularidades biológicas del organismo inmaduro. De todos modos si algo se puede decir de los pediatras es que manejamos con prudencia y rigor los medicamentos pero, aún así, se deslizan de cuando en vez efectos tóxicos de fármacos unas veces debidos a una excesiva dosis, otras a dosis fisiológicas pero coincidentes con hipofunciones de otros órganos que no habían sido detectados y que causan iatrogenia.
Todo esto no hace más que resaltar la importancia que tiene el acto médico que sigue al diagnóstico, esto es, el de establecer el tratamiento y los “riesgos-beneficios” del mismo.
 
3. Requerimientos higiénicos. La iatrogenia puede darse en la aplicación de medidas higiénicas en el uso de técnicas terapéuticas. Entre las primeras citemos la importancia de lavarse las manos y, entre las segundas, el riesgo inherente a la transfusión sanguínea.
Lavarse las manos, y hacerlo de manera apropiada y como lo exige la norma, en el medio sanitario, puede parecer un acto banal e intrascendente y sin embargo está lleno de riesgo y de responsabilidad. Su no cumplimentación correcta es la causa más importante de infecciones nosocomiales, un verdadero azote en las instituciones como causas de morbilidad, de mortalidad, de aumento de resistencias bacterianas y de incremento de gasto.

Prevención y riesgo. Consideraciones.
 
Conocido el riesgo y evaluados sus términos el paso siguiente es evitarlo y, si ello no es posible, minimizarlo: esa es la tarea de la prevención. En Pediatría la prevención se imbrica con la promoción de la salud y los pediatras tenemos una ocasión inmejorable en la consecución de ambos objetivos.
En la prevención primaria el riesgo, ya sea físico, bioquímico o psicológico, se evita en su iniciación. Se actúa sobre sujetos en buena salud pero, por así decir, susceptibles o portadores de riesgo. En espera de un futuro próximo en el que se apliquen con precisión y profusión los tests genéticos los mejores ejemplos de prevención primaria nos los suministran las vacunas antiinfecciosas, que ya han conseguido la erradicación de una enfermedad.
La gran esperanza de la prevención primaria radica en intervenciones genéticas sólo posibles hoy en día en pequeña escala, en escasas enfermedades y en intervenciones periconcepcionales.
Con la prevención secundaria ya se consiguen objetivos muy importantes. Citemos aquí dos: uno es el despistaje de metabolopatías en el recién nacido en que se actúa antes de que la enfermedad se desarrolle y produzca el daño
En la prevención terciaria se trata de minimizar el impacto de la enfermedad lo que, en muchas ocasiones, significa mejorar la calidad de vida, se alivian complicaciones y se mitigan sufrimientos.
Ahora bien, cualquier planteamiento preventivo exige identificar el riesgo, cuantificarlo, situarlo en perspectiva de actuar sobre él y, en ocasiones, tomar la decisión o plantear los términos de la alternativa de “riesgo contra riesgo”.
Llegados a este trance y para aconsejar o decidir correctamente, se debe disponer de estudios demográficos y estadísticos, de referencias costo-beneficio, de estudios de prevalencia, si la intervención ha de ser unido plurifactorial, de la identificación de factores causases ya sean fijos o modificables.

Cultura de prevención:
Para crear una cultura de la prevención habrá que introducir su práctica y su aprendizaje en los escenarios naturales del niño que son la escuela y el hogar.
La escuelaes el espacio natural para la educación y la información, permite planificar las acciones mucho mejor que el hogar. Pero, para que la escuela tenga una auténtica dimensión de escuela de salud exige un cambio profundo tanto en los contenidos de la enseñanza como en la metódica de llevarla a cabo. Los contenidos no pueden limitarse a unas horas complementarias en cada curso sobre la higiene, la alimentación, sino que ha de ser una enseñanza integrada en el programa escolar, continua e intensiva, pendiente de que el alumno no sólo aprenda contenidos culturales o anecdóticos sino que debe de aspirar a inculcar en el niño –hombre de mañana– la responsabilidad de su salud.
El hogarfue históricamente el sitio de transmisión de hábitos, costumbres y estilos de vida de una generación a otra.
 
La nueva Pediatría:
El pediatra cobra importancia especial en el contexto médico-social actual, aunque somos del criterio de que la organización asistencial actual no aprovecha los enormes potenciales de la relación niño-pediatra. En realidad habría que cambiar bastantes cosas. Se hace necesario modificar los curriculum tanto en pre como en postgrado confiriéndole más contenidos en ciencias humanas, de carácter psicosocial, acorde con los disímiles caminos que se están abriendo en la nueva morbilidad pediátrica. La temática de formación actual no ha sabido incorporar la nueva patología que encierra amplios contenidos psicológicos incluso psiquiátricos. En el período de formación no se instruye debidamente ni en la temática nueva, ni en la técnica dialéctica. No somos suficientemente conscientes de que la pediatría está evolucionando cada vez más en la dirección de “especialidad psicosocial”. El pediatra hace muy bien la medicina científico-técnica, es un experto en crecimiento, usa y abusa de análisis y exploraciones para alcanzar un diagnóstico y usa y abusa de la farmacoterapia. Pero no hace "historia social" ni, en muchas ocasiones, incluye en la historia clínica del niño la triple perspectiva del diagnóstico: diagnóstico clínico, diagnóstico social y perspectiva de
riesgo. El pediatra no aprovecha suficientemente el contacto con el niño y sus responsables. No enseñamos suficientemente al niño a superar por ejemplo, la experiencia del divorcio y la separación de sus progenitores ni aprovechamos las enormes posibilidades de desarrollar el concepto de “resiliencia” (17) y tampoco tenemos el menor contacto o relación con maestros y educadores.

Referencias Bibliográficas

1. Jennett B, Bond M. Assesment of outcome after severe brain dammage. A practical scale. Lancet 1975; 1: 480-4.

2. Gedeit R. Head injury. Pediatrics Review 2001; 22: 118-23.

3. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the new-born infant. Curr Res Anesthesiol Analg 1953; 32: 260-7.

4. Casey BM, Mc lntire, Loveno C. The continuing value of the Apgar score for the assesment of newborn infants. N Engl J Med 2001; 344: 467-71.

5. Kerr JR, Al-Khattaf. An association betwen sudden infant death syndrome (SIDS) and Helicobacter  pyiori infection. Arch Dis Child 2000; 83: 429-34.

6. Deeg KH, Alderath W. lnsufficiency of the basilar artery. A possible cause of sudden infant death syndrome? Ultraschall in Med 1998; 19: 250-8.

7. Kline J, Levin KA. Trisomic pregnacyand eariier age at meno-pause. Am J Hum Genet 2000; 67: 395- 404.

8. Aspectos éticos de los tests genéticos en Pediatría. Informe del Comité de Bioética 1999-2000. Paediatrics 2001; 51: 411-2.

9. Kiaus MH, Fanaroff AA. Care of the high-risk neonate. 5th ed. Philadeiphia: Saunders; 2001.

10. Mc lntire DD, Steven D. Birth weight in relation to morbidity and mortality among newborn infants. N Engi J Med 1999; 340: 1234-8.

11. Gaidó G. Pediatría social y promoción de la salud infantil en el siglo XXI. An Esp Ped 2001; 54 (supl 4): 10-24.

12. Mardomingo MJ. Genética del comportamiento y entorno familiar. Factores de riesgo. Rev Psiq Infanto- Juvenil 2001; 1: 22-7.

13. Benítez MT, Laguin A, Sánchez Díaz M. Programa de atención al niño en situación social de riesgo. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 2000.

14. American Academy of Pediatrics. Shaken baby syndrome: rotational cranial injuries. Thechnical report. Paediatrics 2001; 108: 206-9.

15. Koch A, Melby P. Acute respiratory tract infections and man-nose binding insufficiency during early childhood. JAMA 2001; 285: 1316-21.

16. Edwardes IR, Aronson IR. Adverse drug reactions: definitions diagnosis and management. Lancet 2000; 356: 1255-59.

17. Michaud PA. La résiliencia: un regarde neuf sur les soins et la prevention. Arch Pediatr 1999; 6: 827-31.





[i] Especialista de Segundo Grado en Pediatría y en Administración de Salud. Profesor Titular
[ii] Dra. en Ciencias. Profesor Titular.
[iii] Estudiante de Sexto año de Medicina. Alumno ayudante de Pediatría