VERSION ON-LINE: ISSN 1028-4818
RPNS-1853

Multimed 2002; 6 (2)
 
HOSPITAL PEDIATRICO “HERMANOS CORDOVE”
MANZANILLO. GRANMA.
 
Abordaje clínico-microbiológico del paciente inmunocomprometido.
Clinical - microbiological approach of the immune compromised patient.
 
 
Marcio Ulises Estrada Paneque[i]; Genco Estrada Vinajera[ii]


Resumen

Se desarrolló una guía para la correlación epidemiológica e investigación microbiológica de los especimenes clínicos de los pacientes inmunocomprometidos, con el objetivo de servir de base a un protocolo completo sobre el tema en instituciones hospitalarias.
Descriptores DeCS: HUESPED INMUNOCOMPROMETIDO.


Introducción
 
La habilidad del cuerpo humano para prevenir la mayoría de las infecciones bacterianas que a diario hacen contacto con él, es producto de millones de años de evolución. Esta habilidad viene dada principalmente por las barreras naturales y luego por los mecanismos inmunes de defensa.
El laboratorio de microbiología es parte del equipo de salud que tiene como objetivo el diagnóstico, manejo y prevención de infecciones en los pacientes. Esto incluye el manejo de la información necesaria para llegar a evidencias y para la toma de decisiones médicas, el establecimiento de guías para la apropiada colección y transporte de muestras y su identificación microbiológica. Para lograr estos objetivos se requiere de la consulta constante entre el pediatra, clínico o cirujano y el laboratorio.
El estudio microbiológico actual requiere de la implementación de un protocolo de investigación de especimenes provenientes de pacientes inmunocomprometidos, que a menudo son afectados por microorganismos no comunes, muchos de los cuales no habrían comprometido su salud en condiciones normales.
Atendiendo el interés del equipo de salud en infectología y en cumplimiento de una tarea de actualización en Infectología Clínica, hemos desarrollado esta guía para la correlación epidemiológica e investigación microbiológica de los especimenes clínicos de los pacientes inmunocomprometidos, con el objetivo de servir de base a un protocolo completo sobre el tema en instituciones hospitalarias.

Infecciones en el paciente vulnerable
El riesgo de desarrollar una enfermedad infecciosa no es la misma para todos los individuos. Esto varía dependiendo de factores inherentes al huésped, como la edad o enfermedad y a factores ambientales tales como las manipulaciones propias de la práctica médica la quimioterapia del cáncer, transplante de órganos, y la exposición a agentes infecciosos, entre otros.

Factores que contribuyen a incrementar el riesgo de adquirir enfermedades infecciosas:
 
a) Factores del huésped
·         Edad: Muy joven o muy viejo.
·         Defectos anatómicos congénitos o adquiridos.
·         Enfermedades de fondo (cáncer, diabetes, etc.).
·         Pobre estado nutricional.
b) Factores ambientales
·         Causas iatrogénicas (antibióticos, implantes, catéter, etc.).
·         Daño tisular (trauma o cirugía).
·         Estilo de vida (alcohol, drogas, sexualidad, etc.).
·         Proximidad a otro huésped infectado (animal o humano).
 
1. Infecciones relacionadas con la edad.
 
1a) Infecciones en neonatos.
Las inmunoglobulinas que atraviesan la barrera placentaria, especialmente IgG protegen al recién nacido de muchas infecciones hasta que el infante empieza a producir sus propias inmunoglobulinas. Las infecciones neonatales están relacionadas a partos distócicos, labor, nacimiento prematuro, ruptura prematura de membranas e infección genital maternal. Los agentes etiológicos son usualmente Entero bacteriáceas como E. coli que producen meningitis, sepsis por Estreptococos del grupo B, Listeria monocytogenes o infecciones por herpes. Pueden darse además infecciones por H. influenzae, G. vaginalis, B. fragilis, oftalmia neonatorum por N. gonorrhoeae, así como conjuntivitis y neumonía por Chlamydia trachomatis.

1b) Infecciones en la vejez.
La neumonía es la infección más común en pacientes de mayor edad, debido entre otras cosas a disminución de la función mucocilial y del reflejo de tos, enfermedad periodontal y disminución de la actividad motora. Las bacterias relacionadas a la neumonía son el S. pneumoniae, Legionella, S. aureus, Enterobacteriaceas, Pseudomona y anaerobios orales.
Las infecciones urinarias también representan un gran problema. En las mujeres sobre todo debido a pérdida del tono muscular pélvico y cambios en la mucosa del tracto urinario. En los hombres el mayor riego viene dado por las obstrucciones prostáticas y la manipulación del tracto urinario como la cateterización. En estos casos las bacterias gramnegativas son las principales responsables. Otros problemas menos frecuentes son la peritonitis, abscesos intrabdominales, úlceras pépticas y endocarditis.
 
2. Infecciones en pacientes con enfermedades de base.
Son enfermedades que inciden sobre el normal metabolismo del cuerpo y afectan el estado del huésped haciendo al paciente más vulnerable a la infección. En adición varias enfermedades afectan el sistema inmune disminuyendo la actividad funcional que sirve para proteger al huésped normal de muchos agentes infecciosos.

2a) Fibrosis quística (FQ).
Es posible observar el crecimiento de colonias mucosas de Burkholderia cepacia caracterizadas por la producción de una copiosa cantidad del polisacárido capsular, la cual es aislada de muestras de esputo de pacientes con fibrosis quística en mayores de 18 años. Si la fibrosis no ha sido diagnosticada y hay crecimiento de esta cepa de morfología no usual, el microbiólogo debe alertar al clínico sobre la posibilidad de ésta enfermedad.
Otras bacterias que se pueden encontrar, fundamentalmente en la sepsis pediátrica del afectado por FQ son el S. aureus y H. influenzae y la Pseudomona aureoginosa. El uso de medios selectivos para la Ps. cepacia es recomendable cuando el paciente tiene infección aguda seria.
 
2b)      Diabetes mellitus.
La diabetes mellitus, especialmente en pacientes mayores, predispone a severas enfermedades infecciosas. Neuropatías periféricas ocasionalmente combinadas con pérdida de una adecuada circulación, provocan la necrosis del tejido y la común úlcera del pie diabético.
Las infecciones crónicas del tejido blando producidas por muchas bacterias pueden llevar a una osteomielitis. Así mismo la acidosis predispone la infección por hongos, especialmente Candida sp.

2c) Anemia falciforme.
Los anticuerpos circulantes de pacientes con anemia falciforme pueden deteriorar la habilidad para eliminar ciertas bacterias capsuladas, particularmente S. pneumoniae, H. influenzae y Salmonella sp. Estos pacientes tienen defectos de la actividad de complementos y pérdida de la función del bazo, lo cual puede contribuir el riesgo de infección por éste tipo de bacterias.
 La sepsis por Pneumococos, peritonitis y meningitis son comunes en estos pacientes. Salmonella sp es la causa de 80% de casos de osteomielitis.
Recientemente también se ha reconocido problemas con Parvovirus B19 (agente del eritema infeccioso) que puede llevar a crisis de anemia aplástica aguda en estos pacientes.

2d) Enfermedad congénita inmunodeficiente.
Algunos niños nacen con defectos celulares o humorales del sistema inmune. Infecciones que son fácilmente manejadas por el huésped normal, causan problemas en el huésped inmunodeficientes. Así pacientes con deficiencias de anticuerpos son afectados por bacterias capsuladas como Pneumococos, Meningococos y H. influenzae; Los niños con enfermedad granulomatosa crónica (disfunción de los polimorfonucleares) tienen a menudo infección por gramnegativos y estafilococos.

2e) Enfermedades neoplásicas.
Los pacientes con cáncer, pediátricos o adultos, tienen alto riego de ser infectados y la naturaleza de la enfermedad maligna generalmente determina en muchos casos el agente infeccioso.
La enfermedad de Hodgkin y las leucosis, afectan la respuesta inmune mediada por células que normalmente ayudan a proteger el cuerpo de patógenos intracelulares y encapsulados como Herpes, Mycobacterias, Salmonella, Brucella, Nocardia y Listeria.
El tratamiento con ciertos agentes quimioterapéuticos y con corticosteroides, deteriora la inmunidad celular.
Las levaduras son consideradas un patógeno oportunista, la cual puede ser cultivada de especímenes de pacientes debilitados como los que reciben corticosteroides.
Algunos pocos agentes están asociados con ciertos carcinomas sin tener en cuenta la terapia, como la bacteremia por S. bovis y Cl. septicum en pacientes con enfermedad maligna del intestino.
Un factor crítico para determinar cuando un paciente inmunocomprometido tiene incrementado el riesgo de infección, es la determinación del número de granulocitos circulantes, primeramente polimorfonucleares. Pacientes con severas granulopatías (PMN <500 mm) son los más propensos a la infección.

Agentes infecciosos frecuentemente asociados con ciertas enfermedades malignas.
 
  • Enfermedad: Leucemia aguda no linfocítica: Infecciones: Neumonías, lesión oral, infecciones urinarias, hepatitis. Patógenos: Enterobacteriaceas, Pseudomonas, Estafilococos, Candida, 
 Aspergillus, Hepatitis C.
 
  • Enfermedad: Leucemia linfocítica aguda: Infecciones: Neumonía, lesiones cutáneas, faringitis, enfermedad diseminada. Patógenos: Estreptococos, Pneumocystis carinii, Herpes simplex, Cytomegalovirus.
 
  • Enfermedad: Linfoma: Infecciones: Enfermedad diseminada, neumonía, infecciones del tracto urinario, sepsis, lesiones cutáneas. Patógenos: Brucella, Candida, Cryptococcus neoformans, Herpes simplex, Cytomegalovirus, Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, mycobacterias, Nocardia, Salmonella, Estafilococos, Enterobacteriáceas.
  • Enfermedad: Mieloma múltiple: Infecciones: Neumonía, lesiones cutáneas, sepsis. Patógenos: H. influenzae, Neumococos, N. meningitidis, Enterobacteriaceas, Pseudomonas, Candida, Aspergillus.

2f) Infecciones en pacientes hospitalizados.
Los factores que contribuyen al riesgo de adquirir infecciones nosocomiales incluyen el pobre estado de salud de muchos pacientes, uso de terapia inmunosupresiva, cirugía, métodos de diagnóstico invasivo, uso de catéter en venas, arterias y vejiga, colocación de tubos en tracto respiratorio y gastrointestinal, infusión de fluidos intravenosos contaminados, equipo de terapia respiratoria contaminados y el uso de antibióticos por largo tiempo.
La neumonía es la mayor causa de muerte en pacientes con infección nosocomial (Hasta 50% de mortalidad en cuidados intensivos); sin embargo, las infecciones del tracto urinario representan la más común de las infecciones hospitalarias, causadas principalmente por E. coli, Enterococos, Psudomona aeruginosa, Klebsiella y Proteus.
La neumonía nosocomial es un riesgo principalmente para los pacientes entubados y son causadas por Klebsiella, otras Enterobacteriaceas, S. aureus y Pneumococos.
El tratamiento prolongado con antibióticos puede alterar la flora normal y afectar la capacidad protectora de la misma provocando la selección de cepas multiresistentes y hongos que se multiplican en el huésped susceptible. Se ha observado 20% de infección por Nocardias en pacientes que reciben corticoides. Además, existe una relación entre el número de crisis de rechazo en pacientes con transplante renal y la posibilidad de sobreinfección por Nocardia.

2g) Infeccciones en pacientes con dispositivos.
La producción de una abertura artificial en la superficie del epitelio y la inserción de un catéter plástico en las venas de un paciente compromete la habilidad de la piel para excluir los patógenos y algunos agentes pueden entrar directamente al sistema sanguíneo. Los microorganismos cerca del sitio de acceso son los aislamientos que predominan en las infecciones nosocomiales, incluyendo Estafilococos coagulasa negativa, Candida sp y Corynebacterium. El Estafilococo aureus es el agente etiológico más común en hemodiálisis infectada y S. epidermitis es el aislamiento más frecuentemente asociado con peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal. El S. epidermitis es el agente etiológico más común en catéter intravenoso infectado. En estos casos el uso del cultivo semicuantitativo de la punta del catéter es útil en el diagnóstico de bacteremias asociadas a catéter. Recuentos de más de 15 colonias son significativos.
La infección de las prótesis de válvulas cardíacas puede ser causada por Difteroides, bacilos gramnegativos, C. albicans y Aspergillus, particularmente en el primer periodo postoperatorio. Puede ocurrir una fungemia cuando los catéteres no son cambiados o removidos con intervalos frecuentes.

2h) Infecciones por abuso de drogas estimulantes.
El abuso de drogas estimulantes puede incrementar el riesgo de adquirir enfermedades infecciosas, debido a que pueden inyectarse material contaminando o su propia flora bacteriana dentro del torrente sanguíneo junto con la droga. Esto incluye la posibilidad de contraer infecciones virales severas como hepatitis B y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) por medio de drogas o implementos contaminados.
Otros microorganismos que pueden ser inyectados al torrente sanguíneo incluyen al S. aureus, Estreptococos, Ps. aeruginosa y Serratia marcescens, entre otros. Los adictos a drogas inhaladas pueden aspirar material orofaríngeo dentro del pulmón, causando abscesos pulmonares, neumonía por aspiración y empiema.

2i)   Infecciones en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Debido a que el sitio primario de destrucción tisular es el sistema inmune del huésped, los pacientes con SIDA tienen numerosas infecciones entre las que se destacan la neumonía, meningoencefalitis disfunción neurológica, candidiasis mucocutánea, mycobacterias, diarreas y otras infecciones sistémicas las cuales son producidas por diversos agentes:
Bacterias: Mycobacterium avium-intracelular complex, Mycobacterium tuberculosis, y otras
Mycobacterias, Legionella, Campylobacter, Salmonella.
Hongos: Candidiasis esofágica y vulvovaginal, Aspergillosis diseminada, Histoplasmosis,
Cryptococosis.
Parásitos: Cryptosporidiosis crónica, neumonía por Pneumocystis carinii, Estrongilodes (intestinal diseminada), Toxoplasmosis (neumonía, infección del sistema nervioso central), Isospora belli.
Virus: Infección diseminada por Cytomegalovirus, Herpes simplex crónico, Leucoencefalitis viral, Condiloma acuminata.
Las bacterias patógenas que provocan mayormente infecciones en pacientes con SIDA son S. pneumoniae y H .influenzae que toman ventaja de la disfunción de las células B. Los pacientes con mala función de las células T que incrementan su susceptibilidad a infecciones por Salmonella sp. Se estima que entre 10-35% de los pacientes con el virus HIV pueden desarrollar infección diseminada por H. capsulatum, si viven en áreas endémicas como la nuestra.

 3. Uso del laboratorio de microbiología en la investigación de especimenes microbiológicos de pacientes inmunocomprometidos
 
1. Hemocultivos.
En la evaluación de los hemocultivos de pacientes con compromiso de su sistema inmune, es sumamente importante ventilar los frascos comerciales para aumentar la posibilidad de recuperar microorganismos aeróbicos estrictos como los hongos.
Cuando se sospecha micosis sistémica es recomendable concentrar el organismo por lisis-centrifugación, según el método descrito por Komorowski y Farmer (Am. J. Cli. Pathol. 59:56-61), utilizando para ello el sistema comercial isolator de Du Pont. Cuando se cultiva médula ósea o sangre se deben tener presente hongos como el Histoplasma capsulatum, el cual requiere tinción de Wrigth o Giemsa para su mejor observación. El examen microscópico debe ser hecho al menos por 15 minutos de observación. El cultivo debe ser observado hasta por un mes. La lisis centrifugación (ISOLATOR) es la forma más efectiva de recuperación del H. capsulatum y de otros hongos dimórficos de la sangre. En el caso de investigar sepsis por hongos por los sistemas computarizados Bactec o BacT/Alert, hay que pasar el hemocultivo a la microsección de micología después de 7 días y subcultivarlo en Sabouraud-dextrosa agar antes de descartarlo como negativo por hongos.
Se deben pasar todos los hemocultivos de pacientes inmunocomprometidos a la microsección de micobacteriología para su estudio después de los 7 días reglamentarios. En el caso de los sistemas automatizados para la evaluación de hemocultivos, recomendamos programar el equipo para que investigue hasta por 7 días los frascos de pacientes inmunocomprometidos, en cuanto a su estudio por bacterias.

2. Infecciones oculares.
La infección orbitocerebral por Rhizopus, Fusarium, Mucor sp y otros hongos no septados, es una enfermedad potencialmente letal que ocurre primeramente en pacientes con diabetes, ketoacidosis metabólica, neoplasias y otras alteraciones de la defensa del huésped.
Se debe realizar frotis por Gram o Giemsa para detectar las hifas no septadas. La conjuntivitis en neonatos es producida principalmente por C. trachomatis, N. gonorrhoeae, S. aureus, Estreptococos sp y bacterias gramnegativas, especialmente E. coli.
Los platos de agar sangre y agar chocolate deben ser examinados diariamente por crecimiento bacteriano hasta por 4 días.
Si hubiera crecimiento en el plato original se debe reportar la cantidad de colonias mediante la tabla siguiente:
Grado crecimiento de colonias.
0.................... No hay crecimiento.
# .................... Colocar el número de colonia si es menor de 50.
1+................... > 50 colonias.
2+................... Muy numerosas para contar.
3+................... Crecimiento en sabana.
Todos los microorganismos que crezcan deben ser identificados y reportados. Menos de 10 colonias en un medio sólido o en el medio líquido de enriquecimiento, es evidencia de infección ocular.
Hongos como el Fusarium que produce queratitis en la córnea pueden crecer muy bien en medios líquidos de enriquecimiento como el Tioglicolato, en el que se pueden observar las microconidias después de 4 días de incubación, utilizando incluso la tinción de Gram.

3. Tracto respiratorio.
 
Todas las muestras del tracto respiratorio deben ser sembradas al menos en agar sangre y agar chocolate. En los casos de pacientes con SIDA, hay que tener presente la candidiasis oral (CD4 T < 400 células por µl). El frotis por Gram de exudado faríngeo solo es aceptable si el mismo tiene por objeto investigar la presencia de gran cantidad de hifas y levaduras en la cavidad oral de estos pacientes.
La observación preliminar de levaduras en esputo puede hacerse con tinción de Gram, Calcofluor y KOH al 20%. Durante la observación microscópica de las levaduras se debe tener en cuenta:
a) Tamaño y forma;
b) Presencia o ausencia de cápsula;
c) Espesor de la pared celular;
d) Presencia de Pseudohifas;
Presencia de artroconidias.
Hay que tener cuidado al investigar por frotis directo Histoplasma capsulatum en esputo, ya que puede confundirse la levadura con Torulopsis glabrata que coloniza la orofarínge y el cual es similar al H. capsulatum en tamaño y forma. La pequeña célula levaduriforme del H. capsulatum (2-4 µm), se observa dentro del citoplasma de macrófagos; sin embargo, T. glabrata raramente está dentro del citoplasma del macrófago. Es recomendable el cultivo o frotis directo por fluorescencia indirecta con anticuerpos.
a) Investigación por Pneumocystis carinii de aspirado traqueal o lavado bronquial
La biopsia de pulmón es el procedimiento a escoger. El esputo por expectoración NO es recomendable para la investigación de neumonitis por P. carinii en pacientes inmunocomprometidos por neoplasias, terapia de drogas y transplante de órganos. Sin embargo en pacientes con SIDA los quistes están presentes con frecuencia en gran cantidad en el esputo inducido.
Se recomienda la preparación del aspirado traqueal o lavado bronquial, mezclando igual volumen del lavado  y  de  una  solución  de Dithiothreitol  (Sputolysin:  Calbiochem,  La  Jolla, Ca.). Dejar a temperatura ambiente por 15 minutos. Centrifugar a 2000 RPM por 15 minutos. Descartar el sobrenadante. El sedimento es colocado en 2 portaobjetos. Secar al aire. Fijar con formalina al 10%
o metanol al 100% (Si se va a teñir con tinción de methenamina de plata de Gomori). Si se va a teñir con ortho-toluidina o con Giemsa, deje secar al aire por 30 minutos o por calor antes de teñir.

b) Biopsia de Pulmón.
Es el método convencional para el diagnóstico de P. carinii y de otros hongos oportunistas, la cual está basada en el examen histopatológico de tejido obtenido por biopsia.
El examen de los microorganismos incluye microscopía de fase, Giemsa, Ortho-toluidina, Gram, Azul de Metileno, Carbolfucsina y Auramina-Rhodamina. El Wrigth y Naranja de Acridina requieren mucha experiencia para su interpretación. La tinción de Giemsa tiñe el clásico quiste con ocho cuerpos intracitoplasmáticos y también es útil si hay levaduras. Las placas son investigadas en bajo poder (x100) para descarte y en alto poder (x430) para examinar estructuras sospechosas.
El laboratorio debe tener presente la posibilidad de infección por Mycobacterias, lo cual esta muy bien explicado en las Normas de Procedimiento para Mycobacterias. Otra posibilidad es la infección por Nocardia, en la que se observan bacilos grampositivos con apariencia de filamentos. Para ellos se recomienda la tinción de Kinyoung o de Ziehl-Neelsen modificada para actinomiceto. La nocardia puede ser aislada de los medios tradicionales por hongos (Excepto los que utilizan antibióticos) y Mycobacterias. Sin embargo en agar sangre las colonias aparecen de 2 a 7 días.
En el huésped comprometido una lesión pulmonar combinada con lesiones cutáneas puede sugerir nocardiosis, para lo cual se requiere cultivo. El diagnóstico puede pasar inadvertido si los cultivos de esputo se desechan a las 48 horas, por lo que es conveniente que el clínico comunique al laboratorio la sospecha para una mejor evaluación de la muestra. Otros patógenos de importancia son el Mycoplasma pneumoniae (Se requiere equipamiento especial para su cultivo) y hongos, especialmente H. capsulatum, C. neoformans, Candida sp y Aspergillus sp, el cual es de las más frecuentes causas de neumonías en pacientes inmunocomprometidos.
 
4. Sistema nervioso central.
Los pacientes inmunosuprimidos son afectados por una variedad de microorganismos. Listeria monocytogenes ha sido aislada frecuentemente de pacientes con linfoma o en aquellos que reciben altas dosis de corticosteroides. Las leucemias severas y la disfunción leucocitaria (Ej. Enfermedad granulomatosa crónica) están asociadas a enfermedad del sistema nervioso central (SNC), causada por una variedad de agentes etiológicos que incluyen Nocardia sp, Pseudomonas o Xanthomonas sp.
Pacientes con deficiencia en las inmunoglobulinas son particularmente susceptibles a infecciones por bacterias capsuladas y ocasionalmente pueden desarrollar una meningoencefalitis progresiva, debido a la persistencia de Enterovirus en el SNC. Deficiencias en complementos C5 a C9, pueden predisponer al paciente a infección por N. meningitidis. Deficiencia en C3 ha sido asociada a S. pneumoniae y H. influenzae.
El más complejo diagnóstico etiológico es encontrado en pacientes con SIDA. El primer estadio es una meningitis aséptica causada por el virus de inmunodeficiencia humana-1 (HIV-1). El avance de la enfermedad incrementa el riesgo a una variedad de agentes, particularmente encapsulados: M. tuberculosis, Toxoplasma gondii y Cryptococcus neoformans. Otros agentes que pueden encontrarse incluyen a otras Mycobacterias (especialmente M. avium-intracellulare complex), Herpes simplex, treponema pallidum, Nocardia sp, H. influenzae, Aspergillosis, Zygomycetos sp (Rhizopus y Mucor) y N. meningitis (deficiencia C8).
En el caso de pacientes inmunocomprometidos que comprometen el sistema nervioso central, se recomienda su investigación especialmente por Cryptococcus neoformans e Histoplasma capsulatum. Respecto al H. capsulatum hay que tener presente que se trata de un hongo intracelular, por lo que se recomienda sembrar el sedimento en Sabouraud-dextrosa agar neutro,
hasta por un mes.
En nuestro país tenemos serias dificultades en aislar el microorganismo en líquido cefalorraquídeo de pacientes inmunocomprometidos, especialmente con SIDA.
Recomendamos sembrar todos los LCR y en especial los de los pacientes inmunocomprometidos en agar sangre, agar chocolate y Sabouraud dextrosa agar y observar el plato de agar chocolate por cuatro días y el Sabouraud hasta por un mes a 30° C.
Se debe realizar siempre la prueba de tinta china por C. neoformans, aunque no sea solicitada. Se puede hacer un conteo de los Cryptococos en la cámara Neubauer e informarlos en mm cúbico, lo cual es útil en el seguimiento del tratamiento. 
 
5. Infecciones del tracto urinario.
Los pacientes inmunocomprometidos generalmente son afectados por los microorganismos que usualmente provocan infecciones urinarias y además por los asociados a infecciones intrahospitalarias. En estos casos se debe investigar y reportar conteos de colonias de 50,000 UFC/Ml en adelante.
Para el estudio de bacteriuria en estos pacientes se deben utilizar los métodos cuantitativos tales como asa calibrada y diluciones seriadas. No utilizar métodos de descarte tipo varilla de inmersión (Uricult, Uridips, etc.).
En pacientes con transplante renal debe informarse conteos de colonias de 10,000 UFC/Ml en adelante, y tener presente la posibilidad de organismos no tradicionales como las Nocardias sp que han sido reportadas como causantes de problemas en estos pacientes. En caso de ésta sospecha dejar el agar sangre del urocultivo hasta 4 días de incubación. Algunos autores han encontrado que resulta más fácil el aislamiento del Histoplasma capsulatum de orina (sedimento) que de otros especimenes.
El cultivo de la punta de catéter Foley en el diagnóstico de infección urinaria es inaceptable.
 
6. Tracto gastrointestinal.
El síndrome diarreico es una complicación frecuente de los pacientes inmunocomprometidos y de aquellos que padecen también enfermedades crónicas degenerativas de diversas causas y/o que están sujetos a terapias inmunosupresoras.
Este padecimiento requiere de estudio y manejo especial ya que la causa no sólo son los patógenos habituales, también se ven infectados por microorganismos que forman parte de la flora normal del cuerpo, pero que tienen un comportamiento oportunista. Debemos recordar que no todos los cuadros diarreicos son de origen infeccioso; que las enfermedades que comprometen el sistema inmune, por si mismas, suelen causar diarrea y que la diarrea puede ser causada por medicamentos utilizados para la enfermedad de base. Además de ello, considerar que para las pruebas de laboratorio, el abordaje diagnóstico debe ser individual, basado en problemas e historia clínica. Las pruebas, como en cualquier otro caso de síndrome diarreico, son: coprocultivo, coproparasitoscópico seriado, búsqueda de leucocitos en heces. En pacientes que reciben antibióticos o quimioterapia contra el cáncer y si la historia clínica hace sospechar colitis pseudomembranosa, debe solicitarse buscar toxina de Clostridium difficile. En aquellos con enfermedad por VIH avanzada, de manera particular los que cuentan con menos de 100 linfocitos CD4, debe intentarse identificar Cryptosporidium, Isospora belli y Microsporidia, con técnica modificada de Ziehl Neelsen. La diarrea es una complicación común en los pacientes con VIH hasta entre 30 a 60% de los casos. Cuando la diarrea es persistente y las pruebas antes mencionadas no brindan resultados convincentes, el estudio endoscópico permite identificar las lesiones y tomar biopsias en las que suelen encontrarse inclusiones virales, imágenes histológicas de inflamación granulomatosa o parásitos, sin embargo, tampoco este tipo de intervenciones garantiza la identificación de la causa.
El clostridium difficile es la causa más común de diarrea en adultos hospitalizados. Está relacionado a diarreas asociadas a prolongadas antibioterapias. El cultivo no debe ser utilizado como diagnóstico primario de C. difficile. Aunque existen técnicas de cultivo que incluyen los medios selectivos Cycloserine-Cefoxitin-Fructuosa agar (CCFA) y el Taurocholate modificado.
Si se va a utilizar el cultivo, se recomienda primero hacer un pre-tratamiento alcohólico de las heces para descontaminar y luego sembrar en los medios especiales, incluso agar anaeróbico. Es recomendable el uso de sistemas de aglutinación por látex que detectan la producción de la toxin.
En la actualidad, han surgido cada vez más casos de bacteremias no tifosa en pacientes con SIDA en los cuales solo entre 20-60% muestran síntomas gastrointestinales antes de la sepsis. El examen rutinario de las heces de pacientes con SIDA debe incluir el cultivo por Salmonella, Shigella, Campylobacter sp, tinción de ácido-resistentes para la detección de Cryptosporidium (Técnica DMDO) e Isospora sp, y la detección de la toxina del C. difficile. Se debe informar si hay crecimiento puro de Candida sp en el plato primario de agar alcohol-fenil etílico.
Aproximadamente 30% de los pacientes con SIDA desarrollan infección por Cryptosporidium parvum. (Ref. J.Clin.Microbiol. 1994. Vol. 32, N° 7). El diagnóstico de Cryptosporidium se basa en la identificación de los ooquistes en las heces después de la concentración por el método de flotación en azúcar según la técnica de Sheather.
 (Lab. Med. 14, 1983) y tinción de Giemsa, Hematoxilina-Eosina o contratinción con azul de metileno de la tinción ácido-resistente de Kinyoung utilizando H2SO4 al 1% en vez de alcohol-ácido para decolorar. Los Cryptosporidium se observan como organismos esféricos de 2-5 µm y se tiñen de rosado brillantes contra el fondo verde claro del contrateñido. Existen sistemas comerciales para detectar cryptosporidium basados en el inmunoensayo enzimático, y otros de inmunofluorescencia directa. (Ref. J Clin Microbiol 1995; 33(2)). Los pacientes con SIDA reciben una amplia cantidad de medicamentos, entre ellos Azidothymidine la cual puede inducir la infección por C. difficile. Si los demás exámenes son negativos y persiste la diarrea, también se debe considerar la posibilidad de infección por Mycobacterium avium-intracellulare. La infección se puede detectar por tinción y cultivo de heces y sangre. Se recomienda el uso del sistema ISOLATOR lísis-centrifugación de Du Pont junto con los medios de Lowenstein-Jensen y 7H11. Es aconsejable sembrar las muestras de pacientes inmunocomprometidos en Selenita, Salmonella-Shigella agar, Mac Conkey agar, agar sangre y agar alcohol-fenil etílico.

 
 
Referencias Bibliográficas
 
  1. Grieco M. Infecciones en el enfermo inmunocomprometido. España: Toray, S.A.
  1. Diagnostic Microbiology- Bailey and Scott E. Jo Baron, L.Peterson, S.Finegold. Chapter 24.Infections in the Vulnerable Host IX Edition, 1994 St. Louis, Misssouri, U.S.A.
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  1. Manual of Clinical Microbiology P.Murray, E.Jo Baron, M.Pfaller, F.Tenover, R.Yolken .Sixth Edi


 

 


[i] Especialista de Primer y Segundo Grado en Pediatría y Administración de Salud. Profesor Titular
[ii] Estudiante de 5to año de Medicina. Alumno ayudante de Pediatría.