VERSION ON-LINE: ISSN 1028-4818
RPNS-1853

Multimed 2001; 5(2)
 
HOSPITAL PROVINCIAL INIVERSITARIO “CARLOS MANUEL DE CESPEDES”
BAYAMO GRANMA

Hernia diafragmática traumática. Presentación de 4 casos.
Diaphragmatic hernia. A presentation of 4 cases.
 
Manuel Pérez Suárez[1]; José M. Torres Lao[2];  Angel Norbert Milanés[3];  Emilio Pérez Profet[4]; Carmen Pérez Suárez[5]; Julio González Aguilera[6].


Resumen

Se señala por la mayoría de los autores que las hernias diafragmáticas traumáticas son infrecuentes, se observan en aproximadamente 5% de los pacientes lesionados y muestran una elevada mortalidad debido al diagnóstico tardío y las graves lesiones asociadas. Presentamos 4 pacientes operados en nuestro servicio de Cirugía General con esta afección. Se hace referencia a las manifestaciones clínicas, medios diagnósticos empleados y resultados obtenidos. Revisamos la literatura y ofrecemos nuestras consideraciones.
Descriptores DeCS: HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA/cirugía. TRAUMATISMOS TORACICOS/complicaciones.
 

Introducción
 
El diafragma es el caballo de trabajo olvidado del cuerpo humano, es de los primeros músculos en comenzar a funcionar y el último en dejar de hacerlo. Constituye el piso de la cavidad torácica y el techo de la abdominal (1).
Las hernias diafragmáticas traumáticas son una variedad poco frecuente de éstas (2) que se producen como consecuencia de la ruptura del diafragma, bien por heridas penetrantes o por traumatismos cerrados. En las guerras, las heridas penetrantes constituyen su causa principal, mientras que los traumatismos cerrados son las lesiones más frecuentes en tiempos de paz (3).
La ruptura traumática del diafragma se observa en aproximadamente 5% de los pacientes lesionados. Predomina en individuos entre los 20 y 30 años, en 90% de los casos se trata de politraumatizados. Debido a las graves lesiones asociadas, la mortalidad global se eleva entre 10 y 20% (4,5).
En un lapso de tiempo menor de 2 años se atendieron en el servicio de Cirugía General del Hospital Provincial Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”, cuatro pacientes con el diagnóstico de hernia diafragmática traumática. Aprovechamos esta coincidencia para realizar el reporte de estos casos y concretar algunos aspectos de interés.
 
Reporte de Casos
 
Caso 1

Paciente de 37 años de edad del sexo masculino, mestizo, con antecedentes de sufrir trauma cerrado toraco-abdominal que requirió esplenectomía 6 meses atrás, ingresó de urgencia en el servicio de Cirugía General el 16 de diciembre de 1998. Refirió dolor abdominal de tipo cólico, de operación brusca, irradiado hacia fosa ilíaca derecha, acompañado de vómitos frecuentes, escasos en cantidad, sin otra sintomatología. El examen físico mostraba abdomen ligeramente distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda en fosa ilíaca derecha con reacción peritoneal. Se anunció para operar de urgencia con el diagnóstico de apendicitis aguda. En los exámenes realizados se encontró:

- Hemoglobina 142 g/l, leucocitos 11,8 x 109 /1, polimorfo nucleares 090, linfocitos 009. Stab 001.
- Radiografía simple de abdomen de pie. Presencia de niveles hidroaéreos hacia fosa ilíaca derecha.

Al realizar laparotomía exploradora se encontró laceración de 5 cm. de la cúpula diafragmática izquierda, por donde ha pasado 50 cm. de íleon. Se realizó quelotomía diafragmática, reducción y cierre en un plano con puntos interrumpidos de dacrón 0. La evolución postoperatoria fue satisfactoria y se dio alta médica a los 8 días. No hubo complicaciones.

Caso 2
 
Paciente de 45 años de edad, del sexo masculino, mestizo, sin antecedentes personales, ingresó de urgencia en el servicio de Cirugía General el 13 de febrero de 1999, luego de sufrir accidente del tránsito (atropellado por un coche). Refirió dolor intenso en hemitórax izquierdo, acompañado de moderada dificultad respiratoria.
Al examen físico se constató edema y crepitación en hemitórax izquierdo, abdomen doloroso a la palpación profunda sin reacción peritoneal y hematuria macroscópica. Los resultados de los exámenes realizados fueron los siguientes:

- Hemoglobina 139 g/l
La hematuria se hizo intensa y se anunció para laparotomía de urgencia donde se encontró estallamiento del riñón izquierdo, realizándose nefrectomía. En el postoperatorio inmediato se exacerbó la dificultad respiratoria y el dolor abdominal.

Se realizaron exámenes complementarios:

- La radiografía simple de tórax de pie: Mostró elevación del hemidiafragma izquierdo hasta el quinto espacio intercostal y hemoneumotórax que requirió pleurostomía mínima alta y baja.
- En la radiografía de tórax de control se mantuvo elevación de la cúpula diafragmática izquierda, sospechándose hernia diafragmática traumática.

Se anunció para nueva operación urgente.
En laparotomía exploradora se encontró laceración de 8 cm de la cúpula diafragmática izquierda, por donde ha pasado la mitad superior del estómago y el bazo. Se realizó quelotomía diafragmática, reducción y cierre en 2 planos interrumpidos de dacrón 0.
 
La evolución postoperatoria fue satisfactoria y el alta médica fue a los 14 días sin complicaciones.
 
Caso 3
 
Paciente de 41 años de edad, del sexo masculino, mestizo, con antecedentes de salud, ingresó en el servicio de Cirugía General de nuestro hospital después de ser impactado por un vehículo el 7 de agosto de 1999. En el examen físico se constató tiraje intercostal, crepitación ósea y murmullo vesicular abolido en hemitórax izquierdo, tensión arterial 120/80 mm Hg. frecuencia cardíaca 94 por minuto y frecuencia respiratoria 28 por minuto. El examen neurológico mostró al paciente en estado de coma. Presentaba además fractura de tobillo izquierdo. Los resultados de los exámenes realizados fueron los siguientes:

- Hemoglobina 148 g/1
- Ultrasonido abdominal. Riñón izquierdo y derecho normal. Hígado sin alteraciones. No líquido libre en cavidad. Buena movilidad renal y diafragmática.
- Radiografía simple de tórax: Múltiples fracturas costales izquierdas y colapso total del pulmón izquierdo.

Se decidió operar de urgencia con el diagnóstico de neumotórax traumático realizándose pleurostomía mínima alta. Se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos con evolución estable. El 9 de agosto empeoró su cuadro respiratorio y la radiografía de tórax evolutiva mostró un desplazamiento del estómago e intestino a cavidad torácica izquierda con colapso total del pulmón. Se diagnosticó hernia diafragmática traumática izquierda. Se realizó laparotomía y toracotomía izquierda y se encontró laceración longitudinal del hemidiafragma izquierdo por donde ha pasado estómago, bazo, colon transverso y epiplón mayor. Además 2 heridas del lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Se realizó quelotomía, reducción y cierre en 2 planos interrumpidos con dacrón 0 y sutura pulmonar. La evolución postoperatoria fue satisfactoria. No se produjeron complicaciones. El alta médica se produjo a los 10 días.
 
Caso 4
 
Paciente de 30 años de edad, del sexo masculino, raza mestiza, con antecedentes de salud, que ingresó en el servicio de Cirugía General de nuestro hospital después de recibir herida por arma blanca en el hemitórax izquierdo (posterior), infraescapular. En el examen físico se constató palidez cutáneo mucosa, piel fría y sudorosa, murmullo vesicular muy disminuido en hemitórax izquierdo, polipnea de 40 por minuto, tensión arterial 90-60 mm Hg. y frecuencia cardíaca de 112 por minuto. Los resultados de los exámenes realizados fueron los siguientes:

- Hemoglobina: 100g/l.
- Radiografía simple de tórax: hemoneumotórax izquierdo (opacidad hasta el quinto espacio intercostal).

Se decidió operar de urgencia con el diagnóstico de hemoneumotórax izquierdo, realizándose pleurostomía mínima baja, se aspiraron rápidamente 1200 ml de sangre con tendencia a continuar. Se decidió toracotomía anterolateral izquierda. Se encontró hemotórax masivo por dos lesiones del lóbulo inferior del pulmón izquierdo de 2 y 5 cm., respectivamente; laceración longitudinal de 6 cm. de la cúpula diafragmática izquierda por donde ha pasado estómago, el cual mostró laceración de las capas serosa y muscular. Se realizó quelotomía diafragmática, reducción y cierre en dos planos interrumpidos con seda 0 de la cúpula diafragmática izquierda y resección atípica del lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Realizamos también laparotomía media supraumbilical con gastrorrafia. No se detectó otra lesión intrabdominal. Fue necesario realizar pleurostomía mínima alta al tercer día de postoperatorio por persistencia de neumotórax. La evolución postoperatoria posterior fue satisfactoria. El alta médica se produjo a los treces días.
 
 
Comentarios
 
La hernia diafragmática traumática es una entidad poco frecuente y cuyo diagnóstico temprano y exacto continúa siendo un reto para el cirujano (1). Es importante un examen cuidadoso del paciente, donde los antecedentes, las características del trauma y un alto índice de sospecha nos ayudan a un diagnóstico correcto.
Los estudios radiológicos constituyen la principal base para su diagnóstico (1, 7, 8). En dos de nuestros pacientes la radiografía de tórax simple postero-anterior mostró elevación del hemidiafragma izquierdo y neumotórax localizado. El cuarto paciente mostró un hemoneumotórax izquierdo, no precisándose las características de dicho hemidiafragma. Es importante destacar que estos signos unidos a la dilatación gástrica aguda y hematoma subpulmonar pueden pasar desapercibidos inicialmente si la radiografía torácica se interpreta mal, agravándose entonces el pronóstico de los pacientes (9).
El tratamiento quirúrgico es obligatorio en estos pacientes. Contrario a lo que plantean algunos autores (1,10) fue necesario en el tercero y cuarto de nuestros pacientes la utilización del abordaje toraco-abdominal.


Referencias Bibliográficas.
 
1. Leal Mursulí A, Rodríguez Valera R, Castillo Puebla G del, Bode Sado A, Adefna Pérez R. Hernia Diafragmática Traumática Multivisceral. A propósito de un caso. Rev Cubana Cir 1999; 38(2): 99-101.

2. Domene CE, Volpe P, Aurelco P, Onari S, Szachnowiez, Auli F. Management of  Chronic traumatic diaphragmatic hernia; case report and review of the literature.    Rev Hosp Clin Fac Med Univ Sao Paulo 1997; 52(5): 271-5.

3. Robert García J, Rodríguez J, Loeches y Fernández R. Hernias diafragmática.  Estudios de 15 casos Rev Cubana Cir 1977; 16(1): 19-29.

4. Bernot Ramírez D, Rivas Torres O, Conde Castells L, Álvarez Velazco P, Olmera Sandoval O. Hernia diafragmática traumática. A propósito de siete casos consecutivos. Rev Cubana Cir 1984; 23(2): 161-169.

5. Viet W. Traumatismo en tórax. Clin Quir Northeam 1980; 4: 974-76.

6. Pefacer Ojeda, J, Rodríguez GA, Palma M. Traumatic diaphragmatic hernia. Rev Chil Cir 1995; 47(4): 362-5.

7. Mc Elwee, TB Diaphragmatic rupture front blunt trauma. Am J Surg, 1984; 50: 143.

8. Andrus CH, Motton JH. Rupture of the diaphragmatic after blunt trauma. Am J     Surg 1970; 119: 686.

9. Raymond H, Alexander P, Herbert J. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos. Chicago: Lippincott; 1994. p. 123-139.
 
10. Morris, JA. The trauma celiotomy envolving concepts of damage control. Curr probl. Surg 1996; 33(8): 609-708.
 
 
   
 








 
                                                       




[1] Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Asistente. Jefe de Servicio Cirugía General.
[1] Especialista de Primer Grado de Cirugía General.
[1] Especialista de Primer Grado de Cirugía General.
[1] Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Instructor. Presidente Filial Cirugía Granma.
[1] Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Instructor.
[1] Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna y Medicina Intensiva.