VERSION ON-LINE: ISSN 1028-4818
RPNS-1853

Multimed 2001; 5(2)
 
HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE “HERMANOS CORDOVE”
MANZANILLO GRANMA

Osteosarcoma del tercio proximal de la tibia.
Osteosarcoma of the proximal third of tibia. A case report.
 
Santiago E. Lavín Rodríguez[1];  Manuel Pérez Chávez[2]; Estrella Roca Ortíz[3]; Julio Vázquez Palanco[4]; Porfirio Rodríguez Álvarez[5]; María E. Toledo Lamelas[6]


Resumen
 
Se presenta el caso clínico de un niño de 12 años de edad, con una neoplasia en el tercio proximal de la tibia izquierda, cuyo análisis histopatológico reveló la presencia de un osteosarcoma esclerosante. Se exponen los principales hallazgos clínicos y radiológicos de este paciente y se revisa la literatura relativa a esta entidad poco frecuente en el niño.
Descriptores DeCS: OSTEOSARCOMA/diagnóstico; NEOPLASMAS OSEOS/cirugía; EOPLASMAS OSEOS; LITERATURA DE REVISION.


Introducción
 
Aunque la frecuencia de los tumores malignos primitivos en el hueso es menos que en otras regiones del organismo, sin embargo representan el grupo de neoplasias más importante entre los pacientes menores de 20 años de edad (1,2).
Autores como López Alonso (3), al considerar los factores causales del osteosarcoma, menciona la teoría de un factor genético predisponente asociado a un agente traumático; enfermedad previa o agentes oncogénos, químicos y virales. Actualmente se acepta que el estado inmunológico del huésped puede condicionar la historia natural y clínica de una neoplasia.
El osteosarcoma aparece con mayor frecuencia entre la segunda y cuarta década de la vida, con predominio en el sexo masculino y localizado casi siempre en la metáfisis de los huesos largos (5,6).
Macroscópicamente su apariencia está en correspondencia con la cantidad y calidad del tejido de neoformación, el cual puede variar desde hueso, cartílago, tejido fibroso, hasta la forma eminentemente vascular (6,7). Radiológicamente hay destrucción rápida de la cortical y extensión subpebióstica del fémur o la tibia a nivel metafisario, casi siempre limitado por el cartílago de crecimiento, aunque a veces puede invadir la epífisis y penetrar en la articulación vecina (8,9).
El patrón radiológico depende del predominio de sustancia osteoide, cartílago o tejido vascularizado, pero es común observar el periostio en forma de catafilas de cebolla, triángulo de Codman o a veces orientado en sentido perpendicular al eje mayor del hueso (10, 11).
El tratamiento de ésta tumoración supone la intervención de un equipo médico multidisciplinario y los procederes terapéuticos que incluyen métodos quirúrgicos, radioterapia, quimioterapia o la combinación de estos, puede variar de acuerdo con distintas opiniones y tendencias (12-14).
 
Caso Clínico
 
Paciente de 12 años de edad, masculino y procedencia rural, refiere la madre que en septiembre de 1997, el niño presentó dolor en la rodilla izquierda, aumento de volumen y dificultad para caminar correctamente. Fue tratado inicialmente por su médico de familia indicándole analgésicos, antiflamatorios y reposo, pensando en la posibilidad de un traumatismo.
A los 10 días el médico de la familia realizó interconsulta con el ortopédico de su área de salud, quien inmoviliza el miembro inferior izquierdo con férula posterior de yeso.
En el mes de noviembre, al continuar el niño con dolor en la rodilla izquierda, el ortopédico decide realizarle estudio radiológico, encontrando aumento de la densidad ósea en el tercio próximal de la tibia, destrucción de la cortical ósea interna y periostitis (figura 1 y figura 2). La cifra de la hemoglobina fue 10g/l y la eritrosedimentación en 100 mm, el paciente se remitió a nuestro servicio de hospitalización para su valoración y seguimiento.
En el mes de diciembre del propio año, se recibe al paciente, el cual ingresa por urgencia, valorándose los estudios radiológicos, es llevado el niño al salón de operaciones, realizándole la biopsia del tejido óseo, cuyo resultado informó osteosarcoma esclerosante. Se realizó entrevista médica con los familiares y se decidió enviar al paciente a un servicio de oncología pediátrica, para recibir tratamiento específico.


Discusión
 
El osteosarcoma continúa incidiendo como tumor primario del hueso entre la segunda y cuarta década de vida. Se localiza preferentemente en huesos largos, a nivel metafisarios, aunque puedan aparecer en huesos planos (1,2). El dolor persistente, al aumento de volumen de partes blandas y la impotencia funcional, continúan siendo los signos clínicos más frecuentes, acompañados o no de toma del estado general (3,4).
En los niños se hace más difícil el diagnóstico, ya que por lo general el cuadro clínico inicial puede confundirse con un traumatismo, por las actividades propias de la edad (9). En esta paciente, inicialmente el médico de la familia, pensó en la posibilidad de un traumatismo, ya que el niño se encontraba realizando actividades agrícolas.
Desde 1971, la literatura médica expresa que ha habido un discreto incremento en el diagnóstico de osteosarcoma entre los 20 y 40 años de edad, no así en los niños, aunque se diagnostican (10,11).
En los Estados Unidos se reportan 5,6 casos por millón de habitantes el osteosarcoma ocupa 60% de todos los tumores malignos diagnosticados; sin embargo en pacientes mayores de 45 años de edad, esta tumoración maligna, se asocia con la enfermedad de Paget (11). En relación con la supervivencia, algunos autores señalan 20% del total de casos diagnosticados a los 5 años y por lo general, tratados quirúrgicamente (5,12).
En el Hospital Oncológico de Ciudad de la Habana, la supervivencia más allá de los 5 años es infrecuente y quizás se deba al estado avanzado de la tumoración y estado general en el momento del diagnóstico (6,7). En cuanto al criterio ortopédico del nivel de amputación como tratamiento quirúrgico se utilizan los principios anunciados por la clínica Campbell de Norteamérica, previa entrevista con los familiares (8). Las metástasis pulmonares se reportan con mayor frecuencia como diseminación de tumor primario (13, 14).
En nuestro hospital se han diagnosticado desde 1984 hasta 1999, dos pacientes con tumores óseos primarios malignos; uno de ellos resultó ser un condrosarcoma del tercio proximal del húmero y el otro paciente es el caso que estamos comentando.


Referencias Bibliográficas
 
1. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. t2. La Habana: Pueblo y educación; 1986. p. 724.

2. Duffaud F, Dique L, Palmero L. Osteosarcoma of flat bones in adolescents and adults. Cancer 2000; 88(2): 324 - 32.

3. López A. Consideraciones etiológicas del osteosarcoma. Rev Esp Cir Ortop 1988; 2(6): 129-34.

4. Kusukari K, Takeshita H, Murata H. Prognostic value of DNA ploidy response to chemotherapy in  human osteosarcomas. Cancer letters 1999; 41(1-2): 131-8.

5. Marinello Z. Osteosarcoma. En: Diagnóstico del cáncer. La Habana: Ciencias Médicas; 1990. p. 171-4.

6. Bacci G, Briccoly A, Ferrari S. Neoadjuvant chemotherapy for osteosarcomas of the extremities  with synchronous lung metastases. Treatment with cisplatin, adriamylin and high dose of methotrexate and fosfamide. Oncology Reports 2000; 7(2): 339-46.

7. Marinello Z. Apuntes oncológicos. Rev Cubana Oncol 1993; 4(2): 408-19.

8. Homizck FJ, Wolfe MW. P-glicoprotein levels predict poor outcome in patients with osteosarcoma. Clin Orthop Res 2000; 17(5): 629-32.

9. Picci P, Bacci G, Ferrari S. Neoadjuvant chemotherapy in malignant fibrous histiocytoma of bone and in osteosarcoma located in the extremites. Analogies and differences between the two  tumours. Act Oncol 1997; 8(11): 1107-15.

10. Paterson B. Oncología. Moscú: Mir; 1987. p. 25-38.

11. Hillmann A, Hoffman C. Malignant tumor of the distal femur or the proximal tibia endoprosthetic  replacement or rotatioplasty. J Bone Joint Surg 1999; 81(4): 462-8.

12. Provisor AJ, Nachman JB. Treatment of nonmethastatic osteosarcoma of the extremity with  preoperative chemotherapy. Children Cancer Group. Clin Oncol 1997; 15(1): 76-84.

13. Serra M, Maurici D. Relationship between P- glycoprotein expression and P53 status in high grade osteosarcoma. Intern J Oncol 1999; 14(2): 3001-7.

14. Kaste SC, Pratt LB. Metastases detected at time of diagnosis of primary pediatric extremity osteosarcoma at diagnosis imaging factors. Cancer 1999; 86(13): 1602-08.



 
 

[1] Especialista de Primer Grado en Ortopedia. Profesor Instructor.
[1] Especialista de Primer Grado en Ortopedia. Profesor Asistente.
[1] Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor Instructor.
[1] Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor Instructor.
[1] Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor Instructor.
[1] Especialista de Primer Grado en Urología. Profesor Instructor.