VERSION ON-LINE: ISSN 1028-4818
RPNS-1853

Multimed 2001; 5(2)
 
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS HOSPITAL CLINICO QUIRURGICO PROVINCIAL DOCENTE
“CELIA SANCHEZ MANDULEY” MANZANILLO GRANMA

Hemorragia digestiva alta por úlcera gástrica y duodenal.
High digestive hemorrhage for gastric and duodenal ulcer.
  
Juan Alberto Ordiales Núñez[1]; Graciela Oliva Pérez[2];
 

Resumen
 
Se realizó un estudio de 92 pacientes ingresados en el servicio de cirugía general del Hospital “Celia Sánchez Manduley” de Manzanillo, por hemorragia digestiva alta debido a úlcera gástrica o duodenal durante el período comprendido entre enero de 1997 a diciembre de 1999 que cumplieron con el requisito de haberse diagnosticado la lesión mediante endoscopía oral a la que se añadió la biopsia en las de localización gástrica. La úlcera duodenal fue la más frecuentes y el sexo masculino el más afectado. Treinta pacientes tuvieron un total de 46 ingresos anteriores por complicaciones ulcerosas; nueve pacientes fueron operados, todos de urgencia. La técnica quirúrgica más empleada fue la sutura del vaso sangrante con vagotomía y piloroplastia. La estadía hospitalaria fue elevada con un alto costo económico. Hubo 10 fallecidos que representaron una alta mortalidad postoperatoria.
Descriptores DeCS: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL; GASTROPATIAS.


Introducción
 
En nuestro medio la incidencia de la enfermedad ulcerosa péptica es muy elevada y es cotidiano recibir en el cuerpo de guardia a pacientes portadores de alguna de sus complicaciones, la hemorragia es la más frecuentes de las mismas.
La hemorragia digestiva alta es una de las urgencias médicas más frecuentes y es la úlcera péptica la responsable de 40-50% de este tipo de sangrado (1). A su vez es la primera causa de muerte en la úlcera duodenal (1-3). La totalidad de estos pacientes se ingresa y si bien la mayor parte de ellos tiene una evolución favorable, en otros no ocurre así siendo necesario, incluso, el tratamiento quirúrgico para poder controlar el sangrado. Es en este grupo de pacientes donde la mortalidad es más elevada. Por otra parte son dignas de tenerse en cuenta las implicaciones económicas para el paciente y la sociedad que el tratamiento de estos pacientes.
Todo lo anterior motivó la realización de este trabajo a fin de conocer el comportamiento de la hemorragia digestiva alta por úlcera gastroduodenal.


Método
 
Se realizó un estudio retrospectivo de tipo descriptivo de 92 pacientes ingresados en el servicio de Cirugía General del Hospital “Celia Sánchez Manduley” durante el trienio 1997-1999 con el diagnóstico de hemorragia digestiva alta por úlcera gástrica o duodenal, confirmándose el diagnóstico etiológico mediante endoscopía del tracto digestivo superior. Se realizó biopsia de la lesión en aquellas de localización gástrica. Se estudiaron las variables edad, sexo y localización de la úlcera; se analizaron las complicaciones anteriores, los métodos de tratamientos empleados y las técnicas quirúrgicas en aquellos que fueron operados. Se cuantificó la estadía hospitalaria y el costo institucional con datos obtenidos del departamento de Estadística del hospital. Se recogieron los datos de los fallecidos y las causas de muerte de los mismos. Los datos primarios se recopilaron de los expedientes clínicos de los pacientes y se vaciaron en un modelo confeccionado a los efectos de este trabajo. Se utilizó el por ciento como medida estadística.


Resultados
 
La localización más frecuente de la lesión ulcerosa fue la duodenal; el sexo más afectado fue el masculino y la edad en que predominó la complicación fue la comprendida entre la quinta y sexta década de la vida. El mayor número de pacientes estuvo entre la cuarta y sexta década (tabla 1). Treinta pacientes tuvieron 46 complicaciones anteriores que motivaron ingresos, predominando la hemorragia en 32 ocasiones (tabla 2).
En la tabla 3 se observa que 18 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente de urgencia; el mayor número resolvió con tratamiento médico. La técnica quirúrgica más empleada fue la sutura del vaso sangrante más vagotomía troncular y piloroplastia. En 4 pacientes se realizó resección de antro gástrico y en 2 resección en cuña de úlceras gástricas. El promedio de estadía en el grupo estudiado fue elevado (11,2), lo que produjo un aumento importante del costo por concepto de hospitalización (tabla 4).
Hubo fallecidos (10,86%) en la serie estudiada, predominando en la causa de muerte la bronconeumonía y el infarto del miocardio con 4 casos (40%) cada uno. Dos pacientes (20%) fallecieron por fallo multiorgánico (tabla 5).



Discusión
 
El grupo etáreo más afectado fue el comprendido entre los 51 y 60 años y el mayor número de pacientes estuvo agrupado entre la cuarta y sexta década de la vida, lo que coincide con lo obtenido por varios de los autores consultados (1-5) que hallaron en esta edad la mayor incidencia de úlcera péptica y de sangramiento. El predominio del sexo masculino en esta afección es en proporción de 4:1, lo que está en correspondencia con lo reportado por otros autores (3, 4, 6, 7). Es también evidente la mayor incidencia de la úlcera duodenal sobre la gástrica en la etiología de la hemorragia. Resultados similares se han obtenidos por otros autores (4,7).
Treinta pacientes (32,6%) tuvieron ingresos anteriores por complicación de su enfermedad ulcerosa con franco predominio del sangrado, lo cual está en correspondencia con reporte de otros autores (5,8-10). El mayor número de complicaciones surgió después de la sexta década de la vida. Esto está directamente relacionado con la cronicidad de la afección y el incremento en la perspectiva de vida de la población (6).
Dieciocho pacientes (24,3%) fueron intervenidos quirúrgicamente, todos de urgencia, cifra ésta que coincide con reporte de otros autores (3). La persistencia de la hemorragia fue el motivo de la intervención en los casos operados. La sutura del vaso sangrante unido a vagotomía troncular y piloroplastia fue la técnica quirúrgica más empleada, determinada por la localización duodenal del mayor número de las úlceras. En los 6 pacientes que requirieron resección gástrica, sus úlceras localizadas en este órgano; cuatro en región prepilórica y dos en la curvatura mayor alta en pacientes de más de 80 años de edad con alto riesgo quirúrgico. Estos resultados están en correspondencia con otros reportes consultados (2) y lo normado en nuestro país (11), coincide también con otros informes que encontraron que más de 70% de los sangrados cesan espontáneamente (1).
El promedio de estadía fue elevado fundamentalmente después de los 60 años de edad. En nuestro servicio el costo día-paciente es como promedio de 33 pesos, por lo que el costo total se elevó a $33,990 pesos. Únase a esto los 50 ingresos anteriores que tuvieron el grupo objeto de estudio y llegamos a la conclusión del alto costo para la seguridad social que representa el paciente ulceroso. Aunque nuestro trabajo no lo recoge entre sus objetivos súmese a lo anterior los días de reposo domiciliarios otorgados a cada uno de estos pacientes al alta y a muchos de ellos en otros momentos de su enfermedad.
En resumen, tanto en Cuba como en el resto del mundo. El tratamiento de los pacientes portadores de úlcera péptica genera la movilización de cuantiosos recursos económicos (3,5).
De los 10 pacientes fallecidos (10,8%) en la serie estudiada, relacionándolas con la edad, nuestros resultados coinciden con los reportes de otros autores (6). Shakelford (7), igual que nuestro estudio, recoge una mayor frecuencia de fallecidos después de los 50 años. La mortalidad obtenida en este estudio es coincidente con la obtenida por otros autores (2,6). De los fallecidos seis habían sido intervenidos quirúrgicamente, resultando una mortalidad postoperatoria más elevada que la obtenida por otros autores (1-3). Estos datos confirman que el sangrado es la complicación más grave de la úlcera gástrica y duodenal y por tanto la mayor causa de muerte en estos pacientes (5).


Conclusiones
 
1.    El grupo etáreo más afectado fue el comprendido entre los 51-60 años y fue  después de la sexta década de vida donde aparecieron el mayor número de complicaciones. El sexo masculino fue el predominante.

2. La úlcera duodenal predominó sobre la gástrica como causa de hemorragia digestiva alta.

3.    La técnica quirúrgica más empleada fue la sutura del vaso sangrante mas vagotomía troncular y piloroplastia.

4.    La mortalidad operatoria fue elevada aunque las causas de muerte no estuvieron en relación directa con la técnica quirúrgica empleada.

 5. El costo del tratamiento de estos pacientes fue elevado.



Referencias Bibliográficas
 
 1. Mulholland MW, Debas HT. Ulcera duodenal y gástrica crónicas. Clin Med Nort Am 1987: 513-27.

2. Bockes HL. Gastroenterología. 2ed. t1. La Habana: Científico-Técnica; 1963. p.  469-72, 650-60.
 
3.    Malagelada JR. Enfermedades del estómago y el duodeno En: Farreras Valentí P, Rozman C, García San Miguel J. Medicina Interna.11ª ed. t1. Barcelona: Doyma; 1998. p. 61.

4.    Abella Martín E, Pagola Berges V. Vagotomía altamente selectiva. Estudio multicéntrico. Rev Cubana Cir 1989; 28(3): 165-75.

5.  Carvallo O, Ledo G. Hemorragia digestiva alta. Cochabamba: [s/n]; 1983. p. 23.


 
 
Tabla 1 Relación entre edad, sexo y localización de la úlcera. Hospital “Celia Sánchez Manduley”. Período 1997-1999. Manzanillo, Granma.

 Grupo etáreo
Localización duodenal
Gástrica
Total
Pacientes
%
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
 20-30
2
4
0
0
6
6,92
 31-40
16
0
4
0
20
21,73
 41-50
10
2
0
0
12
12,00
 51-60
14
8
2
0
24
25,80
 61-70
6
2
6
0
14
15,21
 71-80
8
0
0
0
8
8,69
 Más 80
2
4
2
0
8
8,69
 TOTAL
58
20
14
0
92
100,00


 
 
 
Tabla 2 Complicaciones anteriores. Hospital “Celia Sánchez Manduley”. Período 1997-1999. Manzanillo, Granma.

 Grupo etáreo
No de pacientes
Tipo de complicación
Sangrado
Crisis
Perforación
 20-30
0
0
0
0
 31-40
2
2
2
0
 41-50
4
4
0
0
 51-60
10
10
4
0
 61-70
8
10
2
0
 71-80
6
6
4
2
 Más 80
0
0
0
0
 TOTAL
30
32
12
2


 


Tabla 3 Tipo de tratamiento y técnica quirúrgica empleada. Hospital “Celia Sánchez Manduley”. Período 1997-1999. Manzanillo, Granma.
 
 Tratamiento

Técnica Quirúrgica
No.
%
S-V-P
Ant-G-V
Resecc. En cuña
 Médico
74
75,7



 Quirúrgico
18
24,3
12
4
2
Nota:    S-V-P (Sutura vaso sangrante más vagotomía más Piloroplastia.
           Ant- G-V (Antrectomía más Gastroyeyunostomía más Vagotomía).

 
 
 
Tabla 4 Estadía Hospitalario y costo. Hospital “Celia Sánchez Manduley”. Período 1997-1999. Manzanillo, Granma.

Promedio estadía
Total de días
Costo total
11,2
1030
33,490

 
 
 
Tabla 5 Causas de muerte. Hospital “Celia Sánchez Manduley”. Período 1997-1999. Manzanillo, Granma.

Causas de muerte
No.
%
 Bronconeumonía
4
40%
 Infarto del miocardio
4
40%
 Fallo multiórganos
2
20%
TOTAL
10
100%












[1] Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Profesor Instructor.
[1] Residente de Tercer Año en Cirugía General.