VERSION ON-LINE: ISSN 1028-4818
RPNS-1853

Multimed 2001; 5 (2)
 
HOSPITAL UNIVERSITARIO “CELIA SANCHEZ MANDULEY”
MANZANILLO GRANMA

Hernia incisional gigante. Hernioplastia. Presentación de un caso.
Giant incisional hernia. Hernioplasta. A case report.
 

Orlando R. Expósito Reyes[1]; Ovidio Castillo Gutiérrez[2]; Moraima Valles Gamboa[3]; Roberto Segura Figueredo[4];  Mauricio Fuentes de la Paz[5].
 


Resumen
 
Se presenta un caso de una paciente del sexo femenino procedencia rural de 38 años de edad, antecedentes de varias intervenciones quirúrgicas (histerectomía abdominal y herniorrafia incisional en dos ocasiones) acude por aumento de volumen en hipogastrio de gran tamaño que provoca gran deformidad abdominal con trastornos funcionales y estéticos; se le diagnóstica hernia incisional gigante (anillo herniario de más de 10 cm.). Se decide su ingreso, previo a la intervención, se aplican 12 sesiones de neumoperitoneo previas a la intervención. Se le realiza hernioplastia (se coloca malla de polipropileno) y dermolipectomia abdominal por técnica de Pitanguy.
Descriptores DeCS: HERNIA/cirugía.


Introducción
 
Las hernias de la pared abdominal son el trastorno más común que requiere de cirugía mayor. A pesar de la frecuencia de su reparación quirúrgica, los cirujanos no logran resultados perfectos y el índice de fracasos quirúrgicos (recurrencia) es humillante (1).
El resultado final de la cirugía de hernias depende mucho del cirujano y la aseveración de Astley P. Cooper en 1804 que se cita con frecuencia aún es pertinente: Ninguna enfermedad del cuerpo humano, que corresponda el ámbito de los cirujanos, requiere para su tratamiento mayor combinación de conocimiento anatómico preciso con habilidad quirúrgica que la hernia en todas sus variedades (1).
La prevención de las eventraciones abdominales o hernias incisionales, es compleja y difícil ya que aunque hay factores corregibles por el cirujano, como el tipo de incisión, técnica depurada, evitar drenajes a través de la herida entre otros, hay algunos que se escapan de las manos del cirujano como la carcinomatosis, diabetes y la obesidad (2-4).
La hernioplastia tiene como fin la reconstrucción anatómica de la pared del abdomen e incluye cerrar el defecto, restituir la presión intrabdominal normal. Las hernias grandes con anillo de más de 10 cm de diámetro tienen gran tendencia a recurrir. Las reparaciones por aproximación de la aponeurosis borde con borde o con la técnica de imbricación de Judd o de Mayo suelen fracasar y el índice de recurrencia es tan alto como 50% (1). En consecuencia, en casi todas las hernias incisionales y en la totalidad de las recurrentes se requiere de una prótesis para tener éxito en la reparación (1).
La gran mayoría de estas hernias provocan grandes deformidades de la pared abdominal, algunas llegan a alcanzar dimensiones monstruosas lo que provocan trastornos funcionales y estéticos lo que nos motivó a realizar el presente trabajo.


Método
 
Una hernia (latín, ruptura; griego, yema) se define como la protrusión de un órgano a través de una apertura de la pared de la cavidad que lo contiene. Clínicamente la parte importante de la definición es la protrusión, porque sin que salga un órgano es prácticamente imposible el diagnóstico de hernia (1).

Bases anatómicas.
 
Se realizó la intervención quirúrgica tomando como base los tradicionales patrones vasculares de la piel en la que existe una interconexión de vasos de tamaño diferentes a todos los niveles de la red perifolicular y lechos vasculares de la dermis (5).
Para evitar las posibles complicaciones de la reparación de hernias con pérdida de derecho a domicilio, se realizó neumoperitoneo (12 sesiones), procedimiento, descrito por Goni Moreno en 1947 (1, 2). Se planificó la intervención siguiendo los pasos de la técnica descrita por Pitanguy para dermolipectomía abdominal (6, 7)
Se procedió a aislar el saco herniario en el centro despegando por los planos inferior, lateral y superior siguiendo el plano de la fascia superficial de los músculos abdominales, cuidando no perforar el saco, el cual se disecó liberando las adherencias existentes y se extirpó.
Se colocó malla de polipropileno monofilamentoso en posición preperitoneal como describe Wantz, fijándola con sutura absorbible a largo plazo, ocluyendo el defecto anatómico (1). Se realizó el cierre de los planos superficiales como describe la técnica de la dermolipectomía (6, 7).
 
Presentación del caso
 
Paciente femenina de 38 años de edad, procedencia rural, antecedentes de obesidad y de intervenciones quirúrgicas anteriores (histerectomía, herniorrafia incisional en dos ocasiones), acude a consulta por un gran aumento de volumen en hipogastrio, que cae cubriendo el pliegue inguinal superior y genitales externos, de 3 años de evolución, se decide su ingreso.
Al examen físico se encontró aumento de volumen, en hipogastrio, con anillo herniario de más de 10 cm. de diámetro, multilobulada, con ulceraciones en la superficie cutánea, de consistencia blanda, reducible parcialmente en decúbito supino que protruye a los esfuerzos y en la posición de pie.
Diagnóstico: Hernia Incisional Gigante.
Conducta: Neumoperitoneo
Hernioplastia y dermolipectomía abdominal con implantación de malla preperitoneal de polipropileno.

 
Comentario
 
Varios autores coinciden en lo difícil que es el tratamiento efectivo de la hernia incisional y la catalogan como una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía abdominal (1, 4- 6). Aunque no existe consenso cual de los procederes descritos es el mejor, para las hernias incisionales de la línea media, la mejor opción es la utilización de mallas (8).
Villarreal y otros proponen una técnica de imbricación de colgajos dérmicos en la línea media con dermolipectomía combinada; en este caso, los colgajos dérmicos hacen la función de la malla (9).
Henifor y otros trataron a 407 con hernias incisionales por vía laparoscópica y aplicación de malla de polytetrafluoroethylene con recurrencia de 3,4% (10) autores como Chyssos y Athanasakis entre otros consideran que la reparación de una hernia incisional, es el mayor reto para un cirujano y utilizan una técnica libre de tensión usando material protésico (11).
La realización de dermolipectomía asociada a la herniorrafia mejora los resultados estéticos, expone un mejor campo quirúrgico y favorece la evolución disminuyendo las recidivas (12).

 
Referencias Bibliográficas
 
1. Wanz EG. Hernias de la pared abdominal. En. Schuartz SI. Principios de cirugía. V2. México: McGraw-Hill-Ínter América; 1999 p. 1689-1700.

2. Gulla N, Patrini A, Lozzarini F, Trisrteiro B. Our Choice of the method to induce pneumoperitoneum in videolaparoscopic surgery. Minerva Chir 2000; 55(5): 37: 371-5.

3. Baker RJ. Incisional hernia. En: Maingol R. Hernia. Philadelphia: [s/n]; 1978. p. 329-40.

4. Maingot R. Umbilical and incisional hernia. En: Abdominal operation. New York: [s/n]; 1980.p. 1623- 36.

5. Nyhus LM, Condon RE. "Editorial Comment". En: Maigot R. Hernia. Philadelphia: [s/n]; 1978. p. 370.

6. Sanabria GJ. Dermolipectomía abdominal En: Coiffman F. Texto de cirugía plástica reconstructiva y estética. t2. La Habana: Científico-Técnica; 1986. p. 1058-62.

7. Wood RJ, Jurkicwicz L. Cirugía plástica y reconstructiva. En: Schuartz SI. Principios de cirugía V2 México: McGraw-Hill- Interamericana; 1999 p. 2225-80.

8. Luijendick RW, Hop WC, Van Den Tol MP, Lange DC de, Braaksma MM, Ijzermans IN et al. Comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000; 343 (6): 392- 8.

9. Villarreal FC, Toledo Lucas JM, Gaos FL, Pinal MJ, Abad TJ. Técnica en el tratamiento de grandes eventraciones. Cir Esp 1987; 42(6): 985-90.

10. Heniford BT, Park A, Ramshaw, Voeller G. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair in 407 patients. J Am Coll Surg 2000; 190(6): 645-50.

11. Chrysos E, Athanasakis E, Saridaki Z, Kafetzakis A, Dimitriadou D. Surgical repair of incisional ventral hernias: tension-free technique using prosthetic materials (expanded politetrafluorocthylene Gore-Tex Dual Mesh). Am Surg 2000; 66(7): 679-82.

12. Fotopoulos L, Kelagias I, Kalfarentzos F. Dermolipectomies following weight after surgery for morbid  obesity Obes Surg 2000; 10(5): 451-9.

 
 
 
Preoperatorio de pie, costado y frente.
 
   


 

Preoperatorio Decúbito supino                          Pieza extirpada

 



 
 
                       




[1] Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Verticalizado en Terapia Intensiva. Profesor   Asistente.
[1] Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Verticalizado en Terapia Intensiva. Profesor   Asistente.
[1] Especialista de Primer Grado en Cirugía General.
[1] Especialista de Primer Grado en MGI. Cirugía Plástica y Caumatología. Verticalizado en Terapia Intensiva.
[1] Especialista de Primer Grado en MGI. Residente de Cirugía General.