VERSION ON-LINE: ISSN 1028-4818
RPNS-1853

Multimed 2001; 5 (1)
 
HOSPITAL PROVINCIAL CLINICO QUIRURGICO DOCENTE
“CELIA SANCHEZ MANDULEY” MANZANILLO GRANMA
 
Toracotomia de urgencia. Mayo 1997-2000.
Thoracotomy of urgency. May 1997-May 2000.
 
 Moraima Valles Gamboa[1]; Rolando Llópiz Salazar[2]; Roberto Aguirre Fernández[3]; Rafael Naranjo Escalante[4]; Orlando Expósito Reyes[5].


Resumen.
 
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y prospectivo lineal de 22 pacientes, a los cuales se les realizó toracotomía de urgencia en el período de mayo de 1997 a mayo del 2000 en el servicio de cirugía general del hospital universitario “Celia Sánchez Manduley”, de Manzanillo, Granma.
Se describen las causas más frecuentes que motivaron la intervención, incisiones realizadas para llegar a la cavidad torácica y complicaciones relacionadas con estas y describir el estado de los pacientes al egreso. Se concluye que la causa que motivó con mayor frecuencia la toracotomía fue el neumotórax persistente en 8 pacientes, seguida de las heridas cardíacas y el hemotórax masivo con 6 y 5 pacientes, respectivamente. La incisión preferentemente utilizada fue la de Morrelli Di Paola en 12 pacientes, la única complicación fue el seroma. De los 22 pacientes; 6 fallecieron relacionados con lesiones graves y enfermedades respiratorias crónicas.
Descriptores DeCS: TORACOTOMIA/método; TRAUMATISMOS TORACICOS/cirugía.
 
 
 
Introducción.

La cavidad torácica alberga estructuras vitales para el ser humano (corazón, pulmón, grandes vasos, entre otros) que pueden resultar lesionadas como complicación de una alteración existente o por traumatismos abiertos o cerrados (1-3). Los traumatismos de tórax representan 25% de todas las muertes en pacientes politraumatizados, al amenazar la vida de forma inmediata como lo haría el neumotórax abierto, la obstrucción de la vía aérea, tórax inestable, hemotórax masivo, taponamiento cardíaco o de forma relativa por la ruptura del árbol traqueobronqueal, contusión pulmonar, ruptura del diafragma, perforación esofágica, contusiones miocardíacas y otros (1-4).
El cirujano ante estas eventualidades y al conocer que 10% de las lesiones traumáticas del tórax requiere intervención quirúrgica y que entre 15 y 30% de las heridas penetrantes requiere de toracotomía abierta (4, 5), debe estar preparado para seleccionar el tipo de incisión quirúrgica a utilizar, que le permita lograr un campo quirúrgico adecuado en el menor tiempo posible y mínimas secuelas funcionales (4-6). Así surgió como motivación para nuestra revisión el estado actual de la cirugía de urgencia del tórax en cuanto a sus causas más frecuentes, incisiones utilizadas para el abordaje quirúrgico, complicaciones relacionadas con estas últimas así como el de nuestro paciente al egreso.

 
Método.
 
Se realizó un estudio descriptivo retro y prospectivo de 22 pacientes a los cuales se les realizó toracotomía de urgencia en el período de mayo de 1997 a mayo de 2000 en el servicio de cirugía general del hospital universitario “Celia Sánchez Manduley” de Manzanillo, Granma. Criterio de inclusión: todos los pacientes que fueron tratados mediante la realización de toracotomía de urgencia relacionada con traumatismos o alteraciones preexistentes en la cavidad toráxica que ocasionaron cuadro de insuficiencia respiratoria severa. Se excluyeron los pacientes que se trataron mediante procederes quirúrgicos menores del tórax.
Se describieron diferentes variables como: causas que motivaron la intervención quirúrgica, incisiones utilizadas, complicaciones de la herida quirúrgica (HQ), relacionándolas con el tipo de incisión, así como el estado de los pacientes al egreso.
 
 
Clasificación de las incisiones mayores de toracotomía (5):
 
1.       Incisión de toracotomía típica:
          a) Método intercostal.
          b) Método con resección de costillas.
2.       Incisión de toracotomía anterolateral.
3.       Toracotomía posterior extrapleural.
4.       Incisión toracoabdominal.
5.       Toracotomía bilateral transesternal.
6.       Esternotomía media:
          a) Total.
          b) Parcial.
7.       Incisión para la biopsia del escaleno.
8.       Incisión para la simpatectomía dorsal superior:
         a) Vía de acceso anterior.
          b) Vía axilar.
9.       Incisión vertical axilar.

La información se obtuvo de la revisión de los expedientes clínicos, informes operatorios así como los registros de mortalidad hospitalaria, recopilándose en formularios confeccionados al respecto y se procesaron en una microcomputadora 486 marca ACER del año 1994 de 780 M. Los resultados se expresaron en números absolutos y por cientos.


Resultados.

La toracotomía de urgencia se realizó en 8 pacientes (36,3%) con el diagnóstico de neumotórax persistente como principal indicación de la intervención quirúrgica, la incisión de Morelli Di Paola se realizó en 12 pacientes (54%) con lesión pulmonar (tabla 1). El seroma de la herida quirúrgica se presentó como complicación única de la incisión de Morelli Di Paola en 5 pacientes (83%), en tanto que la infección y el hematoma aparecieron relacionados con la incisión anterolateral. En la toracofrenolaparotomía no se describieron complicaciones, sólo se realizó en un paciente que falleció en las primeras horas del postoperatorio (tabla 2). Del conjunto de pacientes estudiados 16 (72,7%) egresaron vivos y con evolución satisfactoria (tabla 3).



Discusión.
 
El neumotórax espontáneo ocurre como consecuencia de la ruptura del parénquima pulmonar, ya sea a nivel pleural (flictenas) o en la vía bronquial terminal como consecuencia de altas presiones en la vía respiratoria o alta presión respiratoria terminal positiva (PEEP) conocida esta con el nombre de barotrauma (7-9). Estos pacientes frecuentemente padecen de deterioro respiratorio con poca flexibilidad de los pulmones y repercusión cardiovascular (8-9). En nuestro estudio, el neumotórax espontáneo que no mejoró con la inserción de un tubo en el tórax y aspiración adecuada, acompañado de insuficiencia respiratoria clínica hemodinámica y hemogasométrica, fue tratado mediante la toracotomía detectándose ruptura de tamaño y profundidad productora de fuga importante de aire.
Por otra parte, la mayoría de los cirujanos coincidieron en elegir la incisión de Morelli Di Paola para abordar la cavidad en estos casos. A esta incisión se le atribuye una serie de ventajas en cuanto a lo rápido que resulta, de ahí la preferencia de su utilización en intervenciones que necesitan rapidez, brindando amplio campo operatorio, menor sección muscular y sangrado, además de la pronta recuperación del paciente que puede adoptar el decúbito indiferente en el postoperatorio, mejor
mecánica ventilatoria y menor número de complicaciones, además de representar una cicatriz oculta en la cavidad axilar con ventajas estéticas con menores repercusiones psicológicas sobre los pacientes (5-6).
Las heridas cardíacas penetrantes en corazón suelen producirse por arma blanca en la práctica civil y por diversos tipos de proyectiles en el medio militar (5, 10), donde sus efectos perjudiciales pueden depender del taponamiento cardíaco primario, o por la pérdida copiosa de sangre, En cuanto al tratamiento, va desde el método conservador para algunos autores los cuales piensan que la herida del miocardio ha cerrado en pacientes que sobreviven el tiempo necesario para llegar al hospital y la aspiración del pericardio puede ser el único tratamiento.
Si hay recidivas se indica la toracotomía (5, 11, 12). Otros autores con experiencia al respecto son del criterio que es conveniente operar (13, 14). En nuestros casos, todos los pacientes fueron sometidos a cirugía abierta con sutura de la lesión, utilizando la incisión de toracotomía típica con método de abordaje intercostal.
 En el caso de los pacientes con heridas penetrantes exanguinantes que llegan a urgencia sin pulso palpable pero con actividad eléctrica cardíaca se preconiza la realización de toracotomía de resucitación en el departamento de urgencia, se debe realizar una incisión anterolateral izquierda para ocluir la aorta descendente con un clamp vascular (1, 9, 10, 11) realmente resultaría difícil con la incisión axilar de Morelli Di Paola, al igual que para la reparación de las lesiones de esófago superada esta por las incisiones clásicas por método intercostal o con recepción de costillas a las cuales se les atribuye un número mayor de complicaciones por incluir en la sección grandes planos musculares con mayor sangrado y necesidad de extremo cuidado al cierre, debiéndose colocar drenaje en la herida para prevenir el hematoma que unido a factores externos convertirían la intervención en limpia contaminada (5, 13, 14).
El seroma de la HQ es una de las complicaciones frecuentes de la incisión de Morelli Di Paola relacionándola con el amplio decolado que debe realizarse en los planos superficiales para lograr colgajos anteriores y posteriores que permiten un adecuado acceso a la cavidad, complicación no grave que sería eliminada con la colocación de un drenaje de succión (5, 6, 7).
La literatura consultada describe cifras aproximadas de una muerte por cada cuatro traumas torácicos (12). En el caso del neumotórax espontáneo influyen las enfermedades obstructivas crónicas que empeoran el pronóstico con grado avanzado de deterioro del intercambio gaseoso con rápida aparición de la hipoxia hipercapnia y acidosis (7, 15, 16). En relación con los traumatismos torácicos además de los trastornos de la mecánica ventilatoria la existencia de lesiones concomitantes en abdomen, pelvis, craneoencefálicas y medulares agravarían el pronóstico (17, 18).
Concluimos que la indicación principal de la toracotomía de urgencia fue el neumotórax espontáneo. La incisión de Morelli Di Paola fue la más utilizada en las lesiones pulmonares, el seroma de la herida quirúrgica fue la complicación observada en pacientes con el tipo de incisión antes mencionada, en tanto que la infección y el hematoma se relacionó con la incisión anterolateral. El mayor número de nuestros pacientes egresaron vivos.


Referencias Bibliográficas.
 
1. Colegio Americano de Cirujanos. Traumatismo torácico. En su: Manual del curso avanzado de apoyo vital en traumas para médicos. Chicago: [s/n]; 1994. p. 123-56.

2. Strambu I. What is your diagnosis? Secondary to Chest trauma, the patients developed hemothorax. Pneumology 2000; 49(2): 149-50.

3. Ambrose G, Barrett LO, Angus GL, Absit Shaftan GW. Main pulmonary artery laceration after blunt trauma: Accurate preoperative diagnosis and review of report cases. Ann Thorax Surg 2000; 70(3): 955-7.

4. Abacumov MM, Ermolova IV, Pogodina AN, Vladimirova ES, Kartovenko VI, Shchen Batenk MK et al. Diagnosis and treatment of diaphragm ruptures. Khirurgiia (Mosk) 2000; 20(7); 28-33.

5. Johnson J, Kirby Ch K. Incisiones. En : Cirugía Torácica. 3ed. México: Interamericana; 1998. p. 95-126.

6. Alonso López R, Matos Bermudes LI, Gallego Díaz B, González Gómez M, Zayas Rodríguez M. Cirugía torácica. Comparación entre la incisión posterolateral de Liebiethal y la incisión axilar de Morrelli Di Paola. Rev 3 Dic 1993; 7(3): 217-227.

7. Mizushima Y, Hiroide A, Shimozu T, Yoshioka T, Sugimoto H. Changes in contuse lung volumen and oxygenation in patients with pulmonary parenchymal injury after blunt chest trauma. J Emerg Med 2000; 18(4): 385-9.

8. Trujillo Santos AJ, Valdés Solís P, Fernández Guerra J, García de Lucas MD. Spontaneous hemothorax secondary to fracture of solitary costal exostosis. Med Clin (Barc) 2000; 114(18): 718-9.

9. Koniaris LG, Kross ME, O' Malley N, Cornmell EE. Traumatic asphyxia complicated by unwitnessed cardiac arrest. South Med J 2000; 93(9): 905-8.

10. Aung T. Penetrating cardiac injury without tamponade. Med J Malaysia 1997; 52(4): 441-311. Howells GA, Uziebio MR, Bair H, Bayer MD. Tension pneumopericardium during laparoscopy for trauma. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000; 10(1): 44-6.

12. Kreisi CS, Blackmore CC, Nathens A. Hemopericardium and emergent finding in a case of blunt cardiac injury. AJR Roentgenol 2000; 175(1): 250.

13. Sohsten R von, Kopistanky C, Cohen M, Kussmaul MG. Cardiac tamponade in the “new device evaluation of 6999 consecutive percutaneous coronary interventions. Heart J 2000; 140(2): 279-83.

14. Kugal, Chibana M. Rupture in a mitral papillary muscle following blunt chest trauma. Jpn Thorac Cardiovasc Surg 2000; 48(6): 394-7.

15. Alexander JQ, Gutiérrez CJ, Mariano MC; Vander Laan T, Gaspard DJ, Carpenter CL et al. Blunt chest trauma in the elderly patients: how cardiopulmonary disease affects outcomes. Surg 2000; 66(9): 855-7.

16. Siegmeth A, Mullner T, Kuklac Vecseir T. Associated injuries in severe pelvic trauma: Unfallchirurg 2000; 103(7): 572-81.

17. Siniscalchi A, Barbieri A, De Pietril L, Rossi R. Cardiac rupture in thoracic trauma. Minerva Anesthesiol 2000; 66(6): 473-8.

18. Ambrose G, Barrett LO, Angus GL, Absi T, Shaftan GW. Main pulmonary artery laceration after blunt trauma: Accurate preoperative diagnosis and review of reported cases. Ann Thorac Surg 2000; 70(3): 955-7.

 
 
Tabla 1 Toracotomía de urgencia incisiones a utilizar según diagnóstico. Hospital “Celia  Sánchez  Manduley”. Mayo 1997- Mayo -2000. Manzanillo, Granma.
 
 
 DIAGNOSTICO
INCISIONES
I
II
III
TOTAL
No.
%*
No.
%*
No.
%*
No.
%
 Herida cardíaca
5
83
-
-
1
17
6
27,2
 Perforación  
 esofágica
1
100
-
-
-
-
1
4,5
 Neumotórax  
 espontáneo
1
12,5
7
87.5
-
-
8
36,3
 Hemotórax masivo
2
40
3
60
-
-
5
23
 Hemotórax
 coagulado
-
-
2
100
-
-
2
9
 TOTAL
9
   40**
12
54,4
1
 4,5**
22
100
Fuente: Expedientes Clínicos. 
Leyenda: * % en relación con la causa.
** % en relación al total de pacientes.

 
 
 
Tabla 2 Toracotomía de urgencia. Complicaciones según incisión quirúrgica. Hospital “Celia Sánchez Manduley”. Mayo 1997-Mayo 2000. Manzanillo, Granma.

COMPLICACIONES
INCISIONES
I
II
III
No.
%*
No.
%*
No.
%*
 Seroma de la HQ
1
16
5
83
6
50
 Infección de la HQ
4
100
-
-
4
33,4
 Hematoma de la HQ
2
100
-
-
2
16,6
 TOTAL
7
   58**
5
   42**
12
100


 

 

 

 

Fuente: Expedientes Clínicos.
 Leyenda: HQ Herida Quirúrgica.
Incisión I - Toracotomía anterolateral.
Incisión II - Morelli DI Paola.
* % según tipo de complicación.
** % según el total de complicaciones.



 
Tabla 3 Toracotomía de urgencia. Estado de los pacientes al egreso. Hospital “Celia Sánchez Manduley”. Mayo 1997-Mayo 2000.  Manzanillo, Granma.
 
Estado del paciente al egreso.
 (Toracotomía de urgencia)
Pacientes Operados
No.
%
 Vivos
16
72.7
 Fallecidos
6
27.3
 TOTAL
22
100
 

                 
 
 
 
 
Fuente: Expedientes Clínicos.






[1] Especialista de Primer Grado en Cirugía General.
[1] Especialista de Primer Grado en Cirugía General.
[1] Especialista de Primer Grado en Cirugía General.
[1] Especialista de Primer Grado en Cirugía General.
[1] Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica y Caumatología.