VERSION ON-LINE: ISSN 1028-4818
RPNS-1853

Multimed 2001; 5 (1)
 
POLICLINICO DOCENTE “JIMMY HIRTZEL”
BAYAMO GRANMA
 
Posibles factores de riesgo en el asma infantil moderada y severa.
Possible risk factors in moderated and serious infantile asthma.
 
 
Mónica García Raga[1]; Ileana Morales Blanco[2]; Carlos Rodríguez Suárez[3];  Susset García Raga[4]; Pilar Escalona Guevara[5]; Elpidio Ortíz Castellanos[6].


Resumen.


El asma bronquial infantil se presenta como la principal causa de ingresos hospitalarios en el país. Se efectuó un estudio descriptivo, transversal en los niños asmáticos moderados y severos del policlínico docente “Jimmy Hirtzel” de la ciudad de Bayamo, de enero a diciembre del 2000, con el objetivo de determinar los posibles factores de riesgo implicados en el desarrollo de esta enfermedad. La muestra estuvo constituida por 51 pacientes. Se evidenció el predominio del sexo masculino y de las edades de 1 a 9 años. Los antecedentes patológicos familiares de alergia y los personales de síndrome respiratorio alérgico se presentaron en 59,6% y 54,0%, respectivamente. El hacinamiento (60,8%) y las condiciones regulares y malas de las viviendas fueron frecuentes. El deterioro de la comunicación predominó entre los padres de los niños asmáticos. La actitud familiar de inconsistencia acompañó al mayor por ciento de los casos, los sentimientos de cólera se manifestaron en primer lugar en los niños enfermos.
Descriptores DeCS: ASMA/epidemiología; FACTORES DE RIESGO; NIÑOS.
 
 
Introducción.
 
El asma bronquial infantil constituye un problema para la salud de significación y trascendencia actual que preside por su frecuencia y magnitud a las enfermedades crónicas no transmisibles en nuestro medio. Se presenta, de este modo, como la principal causa de ingresos hospitalarios en el país, con el respectivo costo económico y social que esto implica.
Los estudios epidemiológicos realizados revelan que más de 5% de la población en las sociedades industrializadas sufren de asma, con un aumento importante de su incidencia y aparición como causa de mortalidad (1-4).
La clasificación de su severidad en leve, moderada y severa depende de las características clínicas de sus síntomas y de los resultados espirométricos encontrados. La espirometría permite evaluar la medición de las variaciones en la obstrucción bronquial y obtener volúmenes como la capacidad vital, que es el volumen pico de aire que puede ser, inhalado o exhalado por el pulmón (1, 5, 6).
La investigación de los factores que anuncian el peligro de romper el equilibrio que presenta la salud y favorecer el desequilibrio que presenta la enfermedad (factor de peligro o factor de riesgo), enfrenta en el asma un problema complejo, basado en el gran número de factores de riesgo capaces de intervenir en la aparición de los episodios y en el hecho de que no siempre se evidencian en su forma original; a veces aparecen como características, rasgos, detalles o condiciones biológicas, psicológicas, sociales o ambientales, que se asocian con frecuencia significativa, preceden a la enfermedad, presiden su ulterior aparición y se relacionan con su patogenia (7, 8); razones que favorecen a que el asma que es una entidad nosológica de evidente atención comunitaria constituya la única enfermedad “previsible” donde los indicadores de morbilidad se elevan continuamente (9, 10).
Al respecto, gran cantidad de evidencia acumulada sugiere que la identificación correcta y oportuna de la mayor parte de los elementos de riesgo involucrados en su instauración y desarrollo resulta difícil pero logra detener o atenuar el curso de la enfermedad (11, 12) y depende a nuestro juicio, en buena medida, del esfuerzo y dedicación que le brindemos los profesionales de la salud a estos pacientes. En este nos motivamos y orientamos nuestro trabajo a identificar el comportamiento de la edad, sexo, antecedentes patológicos familiares (APF) de asma y de alergia, así como los personales alérgicos o de enfermedades respiratorias en los niños con el diagnóstico de asma moderada y severa, además de determinar las condiciones de sus viviendas, el nivel de hacinamiento, cocinas que emplean y hábito de fumar en convivientes. También se precisó el estado de comunicación entre sus padres, la actitud familiar hacia el niño y los sentimientos de este por sus familiares.


Método.
 
Se realizó un estudio descriptivo, transversal sobre los posibles factores de riesgo involucrados en el desarrollo del asma bronquial moderada y severa en los niños del Policlínico Docente “Jimmy Hirtzel” del municipio Bayamo, de enero a diciembre del 2000.
Para la realización del estudio se estableció una consulta que incluyó las especialidades de Pediatría, Psicología y Medicina General Integral con una duración de cuatro horas y una frecuencia semanal, a la cual se orientó la asistencia con sus familiares de todos los niños asmáticos del área (332 casos) a través de sus médicos de familia. Asistieron a dicha consulta 203 pacientes, 51 de ellos, constituyeron la muestra.
Auxiliados por un espirómetro manual (marca Vitalograph) se le realizó a cada niño la medición del pico de flujo espiratorio (PFE) en tres ocasiones con intervalos de una semana, tomándose la media entre estos valores y se efectuó además, la evaluación clínica de su enfermedad según características específicas de sus síntomas y signos; agrupándolos en varios grupos: asma intermitente, persistente leve, moderada y severa (según clasificación de 1999).
Se aplicó un modelo de recolección de datos confeccionado según los objetivos de la investigación, donde se recogieron los siguientes datos: edad del paciente, sexo, APF maternos y paternos de asma y alergia, APP de enfermedades respiratorias, condiciones de las viviendas (estado constructivo, ventilación, iluminación), índice de hacinamiento, cocina que se emplea, hábito de fumar en convivientes y elementos de la esfera psicológica que determinamos importantes a identificar como: situación conyugal de los padres, enfatizando en el estado de comunicación entre los mismos, actitud de la familia hacia el niño, sentimientos de este por sus familiares. Para la correcta obtención de los resultados se realizaron además, entrevistas por separado a familiares y niños a su cuidado, visitas de terreno y entrevistas a otros miembros de la familia, según las particularidades de cada caso.
Los datos se procesaron por el conteo simple y se expresaron en números absolutos y por cientos. Los resultados se presentaron en forma de tablas.


Resultados.
 
De los pacientes asmáticos estudiados se muestra que 37,3% y 43,1% (moderados y severos, respectivamente) se ubicaron en los grupos 1-4 y 5-9 años de edad, con predominio del sexo masculino (tabla 1). Los antecedentes patológicos familiares más comúnmente hallados fueron alergia (n = 34; 59,6%), mientras que los de asma se presentaron en 23 casos, debido a que en 6 niños, ambos padres refirieron antecedentes. En todos los casos aparecieron APP de enfermedades respiratorias (tabla 2): síndromes respiratorios alérgicos (SRA; 54,0%), neumonía (19,0%) y bronconeumonía (12,7%) seguidos de procesos de laringitis y adenoiditis en menor número. En nueve casos se recogieron antecedentes de más de una enfermedad y tres pacientes tuvieron de modo reiterado la misma afectación (neumonía y laringitis).
Las condiciones regulares de la vivienda predominaron (n = 25; 49,0%) y 33,3% se encontraban en buen estado. De modo general predominó el hacinamiento (n = 31; 60,8%) (tabla 3). El empleo de kerosene en las cocinas estuvo presente en el mayor por ciento (n = 31; 60,8%) situándose a continuación el gas licuado, cocinas eléctricas y el uso de leña. El hábito de fumar en los convivientes no resultó frecuente (31,4%).
El deterioro de las comunicaciones se manifestó en 31,4% de los padres que convivían casados o acompañados y en 25,5% de los padres divorciados (tabla 4).
La actitud desarrollada por los familiares al cuidado del niño, (42 madres, 39 padres, 6 abuelos y 3 padrastros) que participaron en el estudio aportó un predominio de la inconsistencia. En primer lugar; a cargo de las madres, abuelas y padres en ese mismo orden. El exceso de ansiedad se manifestó en mayor grado también en las madres (n = 10). La actitud equilibrada resultó más frecuente en los padres (n = 14), la sobreprotección pura y el rechazo estuvieron vigentes en menor número (tabla 5).
Los niños recibieron sentimientos de cólera, cariño, amor y respeto por sus madres en orden decreciente, por su parte hacia los padres expresaron amor y cariño (n = 17; n = 13) en mayor número. Las abuelas movieron sentimientos de cólera, cariño y respeto mientras que los padrastros cariño (n = 2) y miedo (n = 1).


Discusión.
 
La necesidad de una atención integral y continuada hace de la atención primaria el hábito propicio para establecer el control adecuado de esta enfermedad (1, 13).
Múltiples trabajos demuestran la alta prevalencia del asma en los niños escolares (14, 15). Estudios previos señalan el inicio del padecimiento antes de los 15 años en 80% de los casos, con su debut antes de los 5 años (75%) (16). La frecuencia de nuestros grupos de edades pudo estar relacionado con la menor adaptación de estos a los cambios fisiopatológicos y clínicos que genera este proceso unido a la influencia ambiental que favoreció estadios más avanzados de la enfermedad. En cuanto a su predominio en uno u otro sexo, la literatura no reporta diferencias apreciables. Al respecto, si consideramos el hecho de que es un proceso estrechamente ligado a condiciones socio-ambientales determinadas se le atribuye al varón mayor sensibilidad a la acción de los cambios y alteraciones del medio ambiente o ambas (17). Reportes anteriores aluden la presencia del asma, antes de la adolescencia, en el sexo masculino, en una proporción de 2 a 1 (16).
Diversas publicaciones notifican antecedentes familiares en los niños asmáticos ya sean alérgicos o de la propia enfermedad. Se ha comprobado además que los genes que gobiernan la hiperactividad bronquial están localizados en el brazo largo del cromosoma 5 (18, 19). Experiencias afines reflejan la existencia de APF en 88,5% equivalente a 8 de cada 9 enfermos (Toledo Díaz Y. Algunos factores epidemiológicos en niños asmáticos [trabajo para optar por el título de especialista de I grado de Medicina General Integral 1995-98] 1998. Policlínico “Edor de los Reyes”, Jiguaní).
Por su parte un número significativo de niños que más tarde se comprueba que padecieron de asma, había presentado síntomas de enfermedades obstructivas de las vías aéreas en etapas tempranas de la vida (30% antes de 1 año) y alrededor de 50% antes de los 2 años (20) las infecciones respiratorias acompañan y preceden con frecuencia a los cuadros de asma bronquial y se han relacionados con las disminuciones severas súbitas en las mediciones diarias del flujo espiratorio pico (21).
La combinación de predisposición genética y factores ambientales explican la mayor parte de los casos de asma infantil, razones por las cuales, el hacinamiento, las condiciones de ventilaciones iluminación desfavorable, el hábito de fumar y los contaminantes ambientales aparecen dentro de los factores asociados al aumento de la gravedad y mortalidad de la enfermedad. Los contaminantes empeoran la calidad del aire lo cual se potencializa si esto a su vez se acompaña de hacinamiento (20, 22), elementos últimos que aparecieron vigentes en los niños del estudio. El hábito de fumar, sin embargo, no predominó como posible factor perjudicial en nuestros casos. Los conocimientos actuales indican su repercusión tanto en fumadores activos como pasivos en el desarrollo morfofuncional del aparato respiratorio cuya base fundamental es el desbalance que se establece entre las actividades de las proteasas y antiproteasas en el pulmón, fenómeno que favorece la aparición de enfermedades respiratorias, disminución del crecimiento pulmonar, por ello los niños de padres fumadores son los que parecen estar más comprometidos (23, 24).
La efectividad de los programas para el tratamiento y control del asma pueden mejorar si existe un mejor conocimiento de los factores psicológicos que influyen en la capacidad de autocontrol de dichos pacientes (25). Se han encontrado fuertes asociaciones entre el rasgo de la personalidad del niño asmático y la estructura familiar. Las dificultades en la comunicación y los ajustes familiares patológicos conducen a estructuras de la personalidad con menor adaptación psicológica (26).
Se conoce que la actitud familiar de inconsistencia impide el desarrollo emocional adecuado del niño y ejerce un efecto adverso sobre el mismo, inspirando además sentimientos negativos y ambivalentes hacia sus familiares. El exceso de ansiedad se describe frecuentemente en las familias con un solo hijo asociado a efectos exagerados, sobreprotección, hiperactividad y además con antecedentes de enfermedades crónicas, graves o una muerte entre los hijos (27). Formalmente donde existe una evolución desfavorable de la enfermedad con fracaso incluso del tratamiento médico, se debe considerar la implicación de los factores familiares (26).
 


 
Referencias Bibliográficas.
 
1.    Rodríguez de la Vega A, Rodríguez Gabaldá R, Ramírez Rodríguez M, Hidalgo Zaldívar V, Alonso Chill O, Landrove Rodríguez O. Programa Nacional de Asma Bronquial: La Habana: MINSAP; 1999.

2.    Salmún LM. El Asma en el entorno actual [editorial]. Med Interam 1996; 15(7): 399-403.

3.    Salmún N. Prevalencia del asma en la población escolar Argentina. Med Interam 1996; 15(Supl 7): 420-3.

4.    Johnson S, Saujar S, Coleman M. Exploration of asthma paradox. Lancet 1991; 337 (8743); 717-21.

5.    Mercedes R, Meneses Terry. Programa de Rehabilitación Respiratoria en Pacientes Asmáticos. Repercusión sobre las pruebas funcionales respiratorias. Rev Cubana Med 1999; 38(3): 178-82.

6.    International consensus report on diagnosis and treatment of asthma. National Heart, Lung, And Blood Institute. Eur Respir J 1992; 5: 601-4.

7.    Senado Dumay J. Los factores de riesgo. Rev Cubana Med Gen Integr 1999; 15(4): 446-52.

8.    National Institute of Health. Expert Panel Report 2. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Washington, DC: NIH, 1997. (Publication No. 97-4051).

9.    Toirac Lamarque RE, Roja Aldana N. Tratamiento antinflamatorio profiláctico como factor protector en asmáticos. Rev Cubana Med 1999; 38(2): 111-6.

10. National Heart, Lung and Blood Institute. Global strategy for asthma management and prevention. Workshop Report. Washington, DC: NHL BI/WHO; 1995(Publication No. 95-3659).

11. Olivetti JF, Keercsmar CM, Redline S. Pre and perinatal risk factors for asthma in inner city African  American children [resumen]. Resumed 1996; 9(3): 127.

12. Miles A, Sawyer M, Kennedy DA. Preliminary study of factors that influence children's sense of competence to manage their asthma [resumen]. Resumed 1996; 9(2): 70.

13. Hernández Cisneros F. Comportamiento del asma bronquial infantil en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr 1994; 10(4): 351-356.

14. Crain EF, Weiss KB, Bijur PE, Hersh M, Westbrookh Stein R. An estimate of the prevalence of asthma and wheezing among inner city children. Pediatrics 1994; 94: 356-362.

15. Caraballo H; Cadavid A, Mendoza J. Prevalence of asthma in a tropical city of Colombia. An Allergy 1992; 68: 525-529.

16. Rigol Ricardo O, Pérez Carballás F, Corral J, Fernández Sacasas J, Fernández Miraball JE. Afecciones Respiratorias.t3. En: Medicina General Integral. 2ª ed. La Habana: Pueblo y Educación; 1987.p. 163-189.

17. Vial M. Social environment in marasmic malnutrition. Inta. Universidad de Chile. Rev Child Pediatr 1993; 62(4): 268-72.

18. Baeza Bacad MA, Alberto Alpuche NE. Prevalencia de asma en niños escolares de Mérida, Yucatán. Rev Panam Salud Pública 1997; 2(5): 299-302.

19. Post MA DS, Bleeker ER, Amelung PJ, Holroyd KJ, Xu J, Panhuysen CIM et al. Genetic susceptibility to asthma-bronchial hyperresponsineveness coinherited with a major gene for atopy. N Engl J Med 1995; 333: 894-900.

20. Sly RM. Asma En: Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE. Nelson. Tratado de Pediatría.15. ed. La Habana: Ciencias Médicas; 1998. p. 787-802.

21. Díaz Alonso G. Infecciones virales y exacerbaciones del asma en los niños. Rev Cubana Med Gen Integr 1996; 12(3): 307.

22. Álvarez Sintes R, Álvarez Sintes Ro, Álvarez Castro MR, Toledo Vila H. Asociación entre manifestaciones respiratorias atípicas y contaminantes primarios de la atmósfera. Rev Cubana Med Gen Integr 1997; 13(3): 212-22.

23. Chinn S, Roma RI. Quantifying health aspects of passive smoking in British children aged 5-11.J Epidemiol Community Health 1991; 45(3): 188-94.

24. Pernar Gómez M, Arencibia Flores H. Efectos sobre la salud de la exposición crónica al humo del tabaco en fumadores y no fumadores. Rev Cubana Med Gen Integr 1998; 14(2): 180-4.

25. Miles A, Sawyer M, Kennedy D. Estudio preliminar de los factores que influencian el sentido de los niños de competencia para manejar su asma. J Asthma 1995; 32(6): 437-444.

26. Baron C, Veilleux P, Hamarre A. The family of the asthmatic child. Can J Psychiatry 1992; 37(1):12-16.

27. Martínez Gómez C. ¿En que tiempo puede cambiarse la mente de un niño? La Habana: Abril; 1999. p.74.


 
 
 
Tabla 1 Asmáticos moderados y severos según grupos de edades y sexo.  Policlínico docente “Jimmy Hirtzel”. Período Enero-Diciembre 2000. Bayamo, Granma.
 

SEXO
Masculino
Femenino
 Grupos de  
 Edades
No.
%
No.
%
No.
%
 Menor de 1 año
2
3,9
1
1,9
1
1,9
 1-4
19
37,3
11
21,6
8
15,7
 5-9
22
43,1
13
25,5
9
17,6
 10-14
8
15,7
3
5,9
5
9,8
 TOTAL
51
100,0
28
55,0
23
45,0


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 2 Niños con asma moderada y severa según APP de enfermedades respiratorias. Policlínico Docente “Jimmy Hirtzel”. Período Enero- Diciembre 2000. Bayamo, Granma.
 
APP enfermedades  
 respiratorias
No.
%
 SRA
34
54
 Neumonías
12
19,0
 Bronconeumonías
8
12,7
 Laringitis
6
9,5
 Adenoiditis
3
4,8
 TOTAL
63
100,0
 

                                 
 
 
 
 
 
 
 
APP. Antecedentes patológicos personales.
SRA. Síndrome respiratorio alérgico.
 
 
 
 
Tabla 3 Condiciones de las viviendas y hacinamiento en asmáticos  moderados y severos. Policlínico Docente “Jimmy Hirtzel”. Período Enero-Diciembre 2000. Bayamo, Granma.

Condiciones  
 Viviendas
No.
%
Hacinamiento
No.
Si
No.
%
No.
%
 Buenas
17
33,3
8
15,7
9
17,7
 Regular
25
49,0
11
21,6
14
27,4
 Malas
9
17,7
1
1,9
8
15,7
 TOTAL
51
100,0
20
39,2
31
60,8
 


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 4 Situación Conyugal y Estado de Comunicación entre los padres en asmáticos moderados y severos. Policlínico Docente “Jimmy Hirtzel”. Período Enero-Diciembre 2000. Bayamo, Granma.
 
Situación
 Conyugal
 Estado de Comunicación en padres
No.
%
 Padres que conviven (casados o acompañados) unidos en  
 armonía
12
23,5
 Padres que conviven (casados o acompañados) con  
 deterioro de la Comunicación
16
31,4
 Padres divorciados que viven separados sin deterioro de la
 comunicación
10
19,6
 Padres divorciados que viven separados con deterioro de la
 comunicación
13
25,5
 TOTAL
51
100,0
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 5 Actitud familiar en niños asmáticos moderados y severos. Policlínico docente “Jimmy Hirtzel”. Período Enero-Diciembre 2000. Bayamo, Granma.
 
Actitud familiar hacia el
 niño
Madre
No.
Padre
No.
Abuela
No.
Padrastro
No.
 Equilibrada
6
14
1
2
 Sobreprotección pura
9
6
-
-
 Exceso de ansiedad
10
9
1
-
 Rechazo
-
-
-
1
 Inconsistencia
22
10
4
-
 TOTAL
47
39
6
3


















[1] Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor Instructor.
[1] Licenciada en Psicología. Profesor Instructor.
[1] Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.
[1] Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor Instructor.
[1] Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Master en Atención Primaria de Salud. Profesor instructor.
[1] Especialista de Primer Grado en Pediatría. Profesor Asistente.