VERSION ON-LINE: ISSN 1028-4818
RPNS-1853

Multimed 2001; 5 (1)
 
HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE “CARLOS MANUEL DE CESPEDES”
BAYAMO GRANMA
 
 Ultrasonografía transvaginal. Su utilidad en ginecología.
Transvaginal ultrasonography. Its usefulness in gynecology.
 
Juan Manuel Díaz Novo[1]; Angela Vázquez Márquez[2]; Eugenio Sánchez de la Torre[3].
 
Resumen.
 
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal con ultrasonido transvaginal en pacientes que asistieron al Servicio de Ginecología del Hospital Provincial Docente “Carlos Manuel de Céspedes” de Bayamo, Granma en el año 2000.
Se estudiaron diferentes variables, se realizó ultrasonido transvaginal, ultrasonido abdominal y laparascopia a 60 pacientes con líquido libre en cavidad, demostrando que el ultrasonido transvaginal es más fiable para detectar y medir pequeños volúmenes de líquidos. Al comparar el ultrasonido transvaginal con el ultrasonido abdominal en 17 pacientes con diferentes enfermedades ginecológicas hubo incremento en 2 diagnósticos por el primero. En un estudio de 55 casos con enfermedades uterinas la ultrasonografía transvaginal fue eficaz en la localización, extensión y calificación de los mismos. El seguimiento ultrasonográfico en 18 casos de infertilidad sometidos a tratamiento con clomifeno, hubo correlación entre el tamaño de los folículos y el grosor endometrial, de ellos 3 casos no tuvieron respuesta al tratamiento.
Descriptores DeCS: ENFERMEDADES DE LOS GENITALES FEMENINOS/ultrasonografía.
 

Introducción.
 
La ecografía ha revolucionado en poco tiempo la práctica del seguimiento prenatal y ha costado imponerse en ginecología. Uno recuerda las toscas imágenes de los inicios, que demostraban inútilmente grandes lesiones perfectamente accesibles mediante el examen clínico. De hecho su aporte real ha estado limitado durante mucho tiempo al diagnóstico positivo del embarazo intrauterino y de las masas anesiales (1).
Todo ecografista debe ser capaz, y disponer de los medios para realizar una exploración pélvica por vía abdominal y vaginal. Las dos vías son complementarias y es necesario elegir el mejor abordaje para una estructura determinada y sería ridículo, por ejemplo ser “vaginista” exclusivamente (2).
El papel esencial de la ecografía es evitar una intervención innecesaria para una alteración funcional no complicada y detectar precozmente una afección maligna. También guía el acto quirúrgico y eventualmente la punción, indicando la probable benignidad o malignidad del tumor. Sería una lástima en la práctica de este examen preciso, indoloro, no invasivo y fácilmente difundible que estuviera limitado arbitrariamente (3).
La imagenología desempeña una de las funciones más importantes en la evolución y tratamiento de las pacientes con afecciones ginecológicas. A menudo se usa para diagnosticar enfermedades en los ovarios y en las trompas de Falopio. Hace poco se hizo un estudio para evaluar la precisión del diagnóstico emitido por ultrasonido transvaginal (USTV) para detectar y medir el líquido libre en la cavidad de la pelvis (4).
Motivados por el desarrollo que tiene la USTV en el diagnóstico de las enfermedades ginecológicas decidimos realizar este trabajo, con el objetivo de incrementar la práctica de este examen en nuestro servicio.

 
Método.
 
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal con USTV en pacientes que asistieron al servicio de ginecología del Hospital Provincial Docente “Carlos Manuel de Céspedes” de Bayamo, en el año 2000.
Para la recolección de los datos se confeccionó un formulario que incluyó diferentes variables, las cuales se obtuvieron del departamento de ultrasonido de la maternidad, los resultados obtenidos fueron procesados de forma normal por el método de los palotes y se obtuvieron los por cientos con una calculadora CASIO SL-805ª.


Resultados.
 
Al comparar las diferentes técnicas utilizadas para volúmenes de líquido con cavidad abdominal fue útil la laparascopia y el ultrasonido abdominal (USA) con 58,3% para grandes volúmenes, para pequeños volúmenes de menos de 20 cc fue más útil la USTV con 76,7% (tabla 1).
Al correlacionar la USTV y el USA en enfermedades ginecológicas, la primera es más certera para procesos inflamatorios y pequeñas tumoraciones (5-7 mm) de útero y ovarios y de mayor utilidad la abdominal cuando las mismas sobrepasan los 10 cm. de diámetro dado por el volumen que ocupan en la pelvis (tabla 2).
La USTV es determinante en el diagnóstico de afecciones uterinas, muestra de ello es la hiperplasia endometrial que se encontró en 17 casos. De ellos 12 (70,6%) presentaron proliferación endometrial mayor de 15 mm acompañado con dilataciones quísticas mayores de 2 mm en 10 casos (83,3%) y en 6 casos se diagnosticaron pólipos submucosos asociados a proliferación endometrial mayor de 15 mm. Encontramos en 3 casos sospecha de adenocarcinoma endometrial dado por la proliferación y dilataciones quísticas encontradas y definiendo su localización en el tercio interno y medio del endometrio (tabla 3).
La USTV es fundamental en la monitorización y seguimiento en pacientes con tratamiento con inductores de la ovulación, teniendo respuesta de los 17 casos estudiados 12 de ellos (70,6%), tomando como referencia el tamaño de los folículos de 15-30 mm y una proliferación endometrial mayor de 15 mm (tabla 4).


Discusión.
 
Al comparar por ultrasonografía y laparoscopía la presencia de líquido en cavidad abdominal encontramos que de 60 casos a los que se le realizó USTV, (76,7%) presentaron volúmenes de líquidos menor a 20 ml y 23,3% con más de 20 ml.
De estos 60 casos a 24 (41,7%) de ellos se les realizó ultrasonido y laparascopia para corroborar diagnóstico, encontrándose los mismos resultados en ambos grupos, lo que demuestra que el USA fue más confiable para detectar grandes volúmenes de líquido libre en cavidad, lo cual coincide con lo planteado por Rozycki et al (5) quienes consideran que es más confiable la evaluación del cuadrante superior derecho que el de la pelvis por este método.
La correlación entre la USTV y la USA en enfermedades ginecológicas mostró por USTV 42 casos con inflamación pélvica y en 17 se utilizó la vía abdominal. Los fibromas uterinos fueron 32 por USTV y 26 por USA. Los tumores de ovarios se encontraron 22 por USTV y 16 por USA.
Por lo tanto el abordaje transvaginal es a menudo determinante ya que puede suceder que los anejos se sumerjan y adhieran a la parte baja de la pelvis, uniéndose esto a la posición anatómica que tenga el útero. El mejor marcador de inflamación de las trompas de Falopio es la presencia de un tabique incompleto en la pared de las trompas (6).
La ecografía vaginal permite un diagnóstico precoz de los miomas, pero llega a ser inoperante cuando sobrepasa los 10 cm. de diámetro dado por la estrechez y la absorción rápida del haz ultrasonográfico o en caso de útero grueso polimiomatoso, la vía suprapúbica representa un examen “preliminar” indispensable. En fin, los autores plantean que para fibromas pequeños de 5 a 7 mm la vía vaginal es la elección (7).
Algunos criterios anatomopatológicos macroscópicos pueden ser aprovechados en la ecografía para evaluar la probabilidad de malignidad o de benignidad de una lesión ovárica, por la excelente correlación entre el aspecto ecográfico y el macroscópico. Algunos tienen valor predictivo más elevada vegetación, septo notablemente grueso y la extensión local (3).
La USTV en pacientes con enfermedades uterinas muestra que la hiperplasia endometrial se encontró en 17 casos, de ellos 12 (70,6%) presentaron proliferación endometrial mayor de 15 mm con dilataciones quísticas mayor de 2 mm, en 10 pacientes (83,3%) y en 2 (16,7%) con menos de 2 mm. Pólipos submucosos fueron 6, encontrándose proliferación endometrial mayor de 15 mm en el total de los casos. Hubo 3 casos con sospecha de adenocarcinoma endometrial ya que presentaron proliferación endometrial mayor de 15 mm, dilatación quística de más de 2 mm y 2 casos (66,7%) estaban localizados en el tercio interno del miometrio y 1 caso (33,3%) en el tercio medio, además de tener signos de calcificación.
Estos resultados corresponden con otros autores al referirse a la hiperplasia endometrial, donde el grosor endometrial y las dilataciones quísticas constituyeron las características fundamentales de esta entidad desde el punto de vista ultrasonográfico (7). Ardaens y cols (7) consideran superior la ecografía vaginal sobre la vía abdominal al referirse a los pólipos submucosos que se caracteriza por una hiperplasia focal y benigna del endometrio. En un estudio realizado en 50 pacientes con carcinoma endometrial en estadios I y II, se pudo valorar la precisión de la USTV para determinar la presencia y profundidad de la invasión al miometrio (8).
La USTV en 18 pacientes con tratamiento del clomifeno para el estudio de la esterilidad demostró la efectividad ecográfica pues se pudo observar el desarrollo folicular en los ovarios, se precisó que en 10 casos (55,5%) había logrado folículos mayores entre 15 y 30 mm y que estaban en correspondencia con el grosor endometrial de más de 15 mm.
La USTV ha constituido un salto tecnológico capital, ya que para obtener un recuento preciso y una medida milimétrica de los folículos, únicamente la vía transvaginal es la que aporta resultados fiables y constantes. Además, es un medio de monitoreo a las pacientes sometidas a tratamiento con inductores de la ovulación (9).


Referencias bibliográficas.
 
1. Querlen D. Prólogo. En: Ardaems Y, Guerin B, Coguel Ph. Ecografía en la práctica ginecológica Barcelona: Masson; 1996. p. VII-IX.

2. Guerin du Masgenet B, Coguel P. Técnica del examen ecográfico de la pelvis EN: Ecografía en la práctica ginecológica. Barcelona: Masson; 1996. p .1-23.

3. Coguel P, Guerin de Masgenet B. Quistes orgánicos y tumores de ovarios. EN: Ecografía en la práctica ginecológica. Barcelona: Masson; 1996. p. 121-145.

4. Khalife S, Falcone T, Hermonings R, Coken D. Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound in detecting free fluid. J Reprod Med 1998; 43. p. 795-798.

5. Rozychi GS, Ocksner. MG, Feliciano DV, Thomas B, Boulanger BR, Davis FE et al. Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper quadrant: a multicenter study. J trauma 1998; 45: 878-883.

6. Timor Tritsch IE, Lemer JP, Monteagudo A, Murphy KE, Huller OS. Transvaginal sonographic markers of tubal inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 56-66.

7. Ardaens Y, Guerin du Masganet B, Renan CA. Patología uterina. En: Ecografía de la práctica ginecológica. Barcelona: Masson; 1996. p. 159-183.

8. Olaya FJ, Dualde D, García Vidal P, Librador T, Martínez F. Transvaginal sonography in endometrial  carcinoma: preoperative assessment of the depth of myometrial invasion in 50 cases. Eur J Radiol 1998; 26: 274-294.

9. Guerin du Masgenet B. Ecografía pélvica en el tratamiento de la esterilidad. En: Ecografía en la práctica ginecológica. Barcelona: Masson; 1996. p. 219-227.

 
Tabla 1 Comparación entre el USTV y laparoscopia en el diagnóstico de líquido en cavidad abdominal. Hospital Provincial Docente. “Carlos Manuel de Céspedes”,  2000. Bayamo, Granma.
 
VOLUMEN
 Técnica
Hasta 20 ML
Más 20 ML
Total
No.
%
No.
%
No.
%
 USTV
46
76,7
14
23,3
60
100
 USA
10
41,7
14
58,3
24
40
 LAPARASCOPIA
10
41,7
14
58,3
24
40
 
 
 
 




Leyenda: USTV- Ultrasonido transvaginal, USA- Ultrasonido abdominal.
 

 
Tabla 2 Correlación entre el USTV y USA en enfermedades ginecológicas. Hospital Provincial Docente “Carlos Manuel de Céspedes”, 2000. Bayamo, Granma.


PATOLOGIAS GINECOLOGICAS
 Técnica
I. P
F. UTERINO
T. OVARIOS
No.
No.
No.
 USTV
42
32
22
 USA
17
26
16


                                        
 
 
 
Leyenda: USTV- Ultrasonido transvaginal, USA- Ultrasonido abdominal.



 
Tabla 3 USTV en pacientes con enfermedades uterinas. Hospital Provincial Docente “Carlos Manuel de Céspedes”, 2000. Bayamo, Granma.
 
Enfermedad
ENDOMETRIO
MIOMETRIO
PROLIFERACION
DILATACIONES
QUISTICAS
LOCALIZACION
CALCIFI
CACIONES
TOTAL
- 10 mm
10-15 mm
+ 15 mm
Hasta 2 mm
+ 2mm
1/3 interno
1/3 medio
1/3 externo
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
 Hiperplasia
 Endometrial
-
-
5
29,4
12
70,6
2
16,7
10
83,3
-
-
-
-
-
-
-
-
17
 Pólipos
 Submucosos
-
-
-
-
6
100
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6
 Sospecha de
 Adenocarcinoma
 Endometrial
-
-
-
-
3
100
-
-
3
100
2
66,7
1
33,3
-
-
1
33,3
3


 
 
Tabla 4 USTV en Pacientes con tratamiento con clomifeno. Hospital Provincial Docente “Carlos Manuel de Céspedes”, 2000. Bayamo, Granma.
 
 
FOLICULO OVARICO
GROSOR ENDOMETRIAL
TOTAL
Técnica
Hasta 10 mm
10-15 mm
15-30 mm
Hasta 10 mm
10-15 mm
+ 15 mm
No.
USTV
3
16,7
5
27,8
10
55,5
1
5,6
7
38,9
10
55,5
18
Leyenda: USTV- Ultrasonido transvaginal.



 

[1] Especialista de Primer Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Instructor.
[1] Especialista de Segundo Grado en Obstetricia y Ginecología. Profesor Auxiliar.
[1] Especialista de Primer Grado en Radiología.