VERSION ON-LINE: ISSN 1028-4818
RPNS-1853

Multimed 2001; 5 (1)
 
HOSPITAL GENERAL PROVINCIAL DOCENTE
“CARLOS MANUEL DE CESPEDES” BAYAMO GRANMA
            
ARTICULO DE REVISION
 
 Coagulación intravascular diseminada. Un punto de vista obstétrico.
Disseminated intravascular coagulation. An obstetric consideration.
 

Carlos Alberto Rosabal Ramírez[1];  Julio César González Aguilera[2];  José Antonio González Acosta[3]; Misael González González[4]; Daritza Rodríguez Olivares[5]; Mercedes Vázquez Tamayo[6].

         

Resumen.
 
Los trastornos hemorrágicos y trombóticos continúan siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. En las complicaciones obstétricas se observan frecuentemente estos trastornos, y en particular la coagulación intravascular diseminada. Realizamos, por ende, una revisión bibliográfica sobre el tema tratando como aspectos fundamentales los cambios en la hemostasia durante la etapa gestacional, el comportamiento de esta entidad en los principales accidentes obstétricos y su enfoque terapéutico. Se concluye la necesidad de un diagnóstico clínico y de laboratorio precoz de estos accidentes, de la determinación del riesgo obstétrico y las causas que lo provocan, además de la necesidad de la evaluación multidisciplinaria de estas pacientes y de una protocolización terapéutica institucional.

Descriptores DeCS: COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA; COMPLICACIONES DEL
EMBARAZO.
 
 
Introducción.
 
Durante el embarazo ocurren alteraciones importantes en varios órganos y sistemas, particularmente en aquellos relacionados con el comportamiento de la hemodinámica renal y cardiovascular. El mecanismo hemostático sufre también notables cambios durante la gestación y en numerosas investigaciones se ha demostrado que las complicaciones relacionadas con el embarazo presentan, con frecuencia, trastornos hemostáticos que se expresan por episodios hemorrágicos, trombóticos, o ambos y que éstos tienen una marcada influencia en la mortalidad materna (1).
Desde el punto de vista clínico se ha comprobado que la enfermedad tromboembólica y la coagulación intravascular diseminada (CID) son más frecuentes en las gestantes que en mujeres no embarazadas y que en los accidentes obstétricos la CID es una complicación común (2).
La mortalidad por CID asociada a la enfermedad hipertensiva del embarazo, oscila entre 7% y 12%, según diferentes series (3). Asimismo en algunos estudios realizados en Cuba los trastornos de la coagulación representan la tercera causa de ingreso en la Unidades de Vigilancia Intensiva (Calás A, Alcalde G, Martínez E. Atención a la obstetricia grave en la UCI y UCIM en ocho años de trabajo. Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Joaquín Albarrán”. Ciudad de la Habana. Trabajo presentado en el Primer Congreso Internacional de Urgencias y Atención al Grave); 5,5% de las enfermas desarrollan la coagulopatía secundaria a la sepsis y 40% a las hemorragias. (Rosabal Ramírez C, González J.
Atención obstétrica en UCI. Nuestra experiencia. Trabajo Presentado en el Primer Congreso Internacional de urgencias y Atención al Grave).
La importancia de esta problemática será tratada en la presente revisión, con el objetivo de exponer de forma actualizada el diagnóstico, el manejo terapéutico y otros aspectos de la CID asociadas a afecciones obstétricas.


Desarrollo
 
El efecto del embarazo sobre los factores de la coagulación puede ser detectado desde el inicio, pero principalmente a partir del segundo mes de la gestación. Estos cambios determinan la tendencia trombótica durante esta etapa. Igualmente se producen modificaciones a nivel de las plaquetas y el mecanismo fibrinolítico (4, 5) (tabla 1).
De lo anterior se deduce que en las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio se observan frecuentemente trastornos de la hemostasia, y en particular la coagulación intravascular diseminada.
La coagulación intravascular diseminada es un síndrome que se presenta en un grupo variado de procesos patológicos y se caracteriza paradójicamente por microtrombosis y hemorragia (6).
Entre los accidentes obstétricos que con mayor frecuencia muestran estas alteraciones se encuentran la preeclampsia y eclampsia, la muerte fetal intrauterina, el aborto séptico, el desprendimiento prematuro de la placenta, el embolismo del líquido amniótico y la placenta acreta (6) (figura 1).
También en estas enfermas pueden coexistir otras de CID, al igual que en pacientes no obstétricas. Algunas coagulopatías congénitas y adquiridas se asocian a hemorragias y trastornos de la coagulación, dentro de ellas se consideran a la hemofilia, la enfermedad de Von Willebrand, el síndrome de Bernard Soulier y las hepatopatías (7, 8).

ACCIDENTES OBSTETRICOS COMO CAUSA DE CID Y HEMORRAGIA.
CONSIDERACIONES GENERALES.
 
Preeclampsia y Eclampsia.
La CID se ha confirmado por el hallazgo de depósitos de fibrina en los vasos renales, mediante microscopía electrónica y técnicas inmunológicas en pacientes con preeclampsia (9).
La CID asociada a la toxemia se desencadena probablemente a través de la vía extrínseca de la coagulación. Una franca coagulación intravascular diseminada es inusual a no ser en asociación con abrupto placentas (9).
La trombocitopenia (menos de 150 x 109 plaquetas) se reporta comúnmente, ocurriendo aproximadamente en 15% de la preeclampsia leve y en 30% de los pacientes con eclampsia (10). En diferentes series las coagulopatías representan de 7 a 12% de las causas de muerte; la hemorragia cerebral y el edema, constituyen las causas principales de muerte (10).
En la actualidad resulta controversial si el síndrome de Hellp se acompaña de CID. A pesar de que algunos autores consideran que no necesariamente este síndrome está asociado con la CID, un número importante de investigaciones plantean que esta complicación está siempre presente y puede expresarse como un cuadro microtrombótico, especialmente a nivel del riñón, hígado y cerebro, con el subsecuente daño orgánico. El aumento del dímero D y de los complejos trombina antitrombina (TAT), disminución de antitrombina III (AT III), proteína C (PC) y las plaquetas son elementos que expresan una tendencia evidente a la CID en el Hellp (9, 11).
En pacientes con enfermedad hipertensiva se han detectado una disminución de AT III, que inhibe la trombina. Diversos factores, plasmina y calicreína (9).
Algunos han observado un incremento de la fibrinolisis secundaria a CID, expresado por el aumento de los PDF y la disminución del plasminógeno y de la alfa 2 antiplasmina. Otros han reportado una franca disminución de la actividad fibrinolítica, debido fundamentalmente a un aumento de los inhibidores del plasminógeno (PAI) y la reducción del activador tisular del plasminógeno (t-PA) (9).
Se ha detectado una serie de evidencias que sustentan la presencia de activación plaquetaria in vivo en el curso de la preeclampsia (9).

MUERTE FETAL INTRAUTERINA
 
El 12,7% de las muertes maternas por CID se deben a muerte fetal intrauterina. La incidencia actual de CID en el curso de muerte fetal intrauterina es de 50% (4, 12).
Los trastornos de la hemostasia aparecen a partir de la quinta semana de la muerte del feto y los parámetros de mayor valor clínico son la disminución del fibrinógeno y las plaquetas, el aumento de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF), del fibrinopéptido A, la presencia de monómeros de fibrina y disminución del factor VIII (12).
Los trastornos de la coagulación obedecen a la entrada, en la circulación materna, de sustancias procoagulantes procedentes del tejido necrótico fetal y enzimas que provocan activación de la coagulación, CID y depósito de fibrina. Todo ello provoca manifestaciones hemorrágicas (4).
La normalización de las alteraciones del mecanismo de la coagulación se logra con la completa evacuación de la cavidad uterina. Cuando la expulsión del feto no se produzca y aparezcan trastornos de la hemostasia, está indicada la evacuación del útero una vez realizado el diagnóstico (12).
La heparina está indicada en el síndrome de Feto Muerto Retenido, con manifestaciones importantes y cuando no es posible la evacuación uterina de inmediato (4, 12).

ABORTO SEPTICO
 
Los trastornos de la coagulación que se observan en estos casos, y en particular la CID está relacionada con el papel de la endotoxina bacteriana o lipopolisacárido (LPS), componente de la membrana externa de las bacterias gramnegativas, gérmenes involucrados en la etiología de esta afección. Esta porción de la bacteria provoca la liberación de una serie de mediadores de la respuesta inflamatoria o citoquinas, entre las cuales se destacan el factor de necrosis tumoral (FNT), interleukina 1 (IL-1), interleukina 6 (IL-6), interleukina 8 (IL-8) y el interferón Alfa (INF ALFA). La acción del FNT, elemento esencial sobre el endotelio vascular determina cambios importantes en una serie de sustancias que van a provocar alteraciones del mecanismo hemostático (13-15).
El tratamiento se dirige al uso de antibióticos específicos, la evacuación del útero, las medidas de sostén, el tratamiento del shock (15). El uso de heparina es discutido, algunos autores lo consideran favorable a la dosis de 7.50 a 120/Kg./h en infusión continua. Se puede emplear tratamiento de reemplazo con plasma, crioprecipitado. La terapéutica antifibrinolítica está contraindicada, salvo en un número pequeño de casos con sangramiento importante, en que se detecte que la CID ha cesado y que existe presencia de cantidades de plasmina circulante. El apoyo inmunológico resulta vital. Se ha empleado el factor de transferencia, el intacglobín (Inmunoglobulina G) a dosis de 400 mg/kg. De forma novedosa se aplican anticuerpos monoclonales contra la endotoxina y el FNT (13).

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
 
Ocasiona 7,6% de las muertes maternas y es la causa más frecuente de CID agudo en obstetricia. Se han observado alteraciones de la coagulación en 25% de estas pacientes y complica entre 0,05% de los nacimientos y 10%, con una mortalidad perinatal entre 20% y 35% (4, 16).
La CID encontrada entre 10% y 20% de los casos con desprendimiento prematuro de la placenta y en 30% se acompañan de muerte fetal. Hay buena correlación entre los niveles de PDFs y la hemorragia postparto (16).
Desde el punto de vista fisiopatológico, estos cambios se deben probablemente a la entrada en la circulación materna de una cantidad importante de sustancias procoagulantes, que incluyen material parecido al factor tisular, el consumo de factores durante la formación del coágulo retroplacentario y la existencia de hiperfibrinolisis secundaria (16).
Existen diferentes evidencias que sugieren que la presencia de niveles elevados de PDFs condiciona una atonía uterina refractaria a la acción de la oxitocina, motivo por el cual diferentes autores han propuesto la utilización de fármacos antifibrinolíticos en el tratamiento de la hemorragia postparto en el desprendimiento prematuro de la placenta, no obstante dado el carácter potencialmente peligroso de estos fármacos, son necesarios más estudios para recomendar su utilización (4).
El tratamiento está encaminado a la administración de líquidos y hemoderivados para restaurar la circulación y la evacuación del útero. La heparina no es necesaria y las medidas obstétricas serán suficientes (16).

EMBOLISMO DEL LÍQUIDO AMNIOTICO
 
Ratnoff y sus colaboradores fueron los primeros en observar que en pacientes con embolismo del líquido amniótico las manifestaciones hemorrágicas eran provocadas por un defecto múltiple del mecanismo hemostático compatible con CID (17).
El contenido del líquido amniótico (lípidos, células, debris fetales), así como la viscosidad y la actividad procoagulante, identificada como un activador del factor X aumentan durante el parto, determina su fisiopatología. Se ha demostrado que en el líquido amniótico existe una actividad inhibitoria de la fibrinolisis, debido al aumento de los niveles de los inhibidores del activador del plasminógeno tipo 1 y tipo 2 (PAI-1 y PAI-A) y a la disminución del activador tisular del plasminógeno (t-PA).
Es indudable que algunos componentes del líquido amniótico, particularmente las sustancias procoagulantes y aquellas que inhiben el mecanismo fibrinolítico, pueden determinar una rápida activación del mecanismo de la coagulación con la ulterior deposición intravascular de fibrina (6).
El tratamiento se encamina a mejorar las manifestaciones cardiorespiratorias y a detener el proceso de la coagulación. En estos casos siempre se indica inmediatamente la heparina a dosis de 7,5 a 12 U/kg/h en infusión endovenosa continua (18).
La tabla 2 resume los aspectos esenciales de cada uno de estos accidentes.

CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA CID EN LA PACIENTE OBSTETRICA
 
En la paciente obstétrica, el tratamiento de la CID debe regirse por los siguientes principios (figura 2).

- La CID es siempre secundaria a otro proceso patológico por lo que el tratamiento inicial debe ir siempre dirigido a tratar el proceso desencadenante (3).

- Durante la gestación, en la mayoría de los casos, el proceso desencadenante de la CID se encuentra localizado en el útero, por lo que la evacuación del contenido uterino (placenta, feto restos ovulares, mola hidatiforme) debe constituir el primer paso en el tratamiento de la CID. Con la adopción de estas medidas la prácticamente totalidad de CID de causa obstétrica se solucionan (3). Recordar el uso de antibióticos.

- Durante el embarazo existen algunas situaciones en las cuales se hace necesario utilizar la terapéutica anticoagulante, como sucede en un escaso número de complicaciones obstétricas que se acompañan de CID, particularmente en el embolismo del líquido amniótico y en el aborto séptico (19).

- Las dosis recomendadas de heparina en casos indicados son de 7,5 a 12 U/Kg/h en infusión endovenosa continua, con control de laboratorio (TPTA y TT) (19).

- Se puede emplear tratamiento sustitutivo con plasma o crioprecipitado, siguiendo los criterios expuestos en cada afección en particular (18).

- La utilización de drogas anticoagulantes con nuevos efectos secundarios, como los inhibidores selectivos de la trombina altamente potente, del tipo de la hirudina ha dado buenos resultados en la CID, sin embargo, aún no se tiene experiencia de su uso durante el embarazo (18).


Conclusiones.
 
Al tratar el tema de la CID en la paciente obstétrica, se evidencia la necesidad de un diagnóstico clínico y de laboratorio precoz de los trastornos de la coagulación. Resulta imprescindible determinar la causa obstétrica que lo produce y actuar en consecuencia, además evaluar el riesgo anteparto, durante el parto o postparto de desarrollar un trastorno de la coagulación. Se hace necesario protocolizar las indicaciones precisas de anticoagulantes y la terapéutica sustitutiva en cada servicio y se requiere de la actuación multidisciplinaria de obstetras, clínicos hematólogos e intensivistas. Salvar a una madre con trastornos de la coagulación y hemorragia es un reto grande que demanda de habilidades y conocimientos. Este siempre será un tema abierto a la reflexión y el intercambio.


Referencias Bibliográficas.
 
1. Almagro D. La hemostasia en el embarazo normal. En: Almagro D. La hemostasia en las complicaciones obstétricas. La Habana: Ciencias Médicas; 1997.p. 9-17.

2. Parker R, Farmer C. Coagulation: Essential Physiologic Concerns. En: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical Care. 2 ed .Philadelphia: JB Lippincott Company; 1992.p. 861-866.

3. Hood D. Hypertensive Disorders. Preclampsia and eclampsia. En: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical Care. 2 ed. Philadelphia: JB Lippincott Company; 1992.p. 869-876.

4. Bellart J, Cabero LL. Alteraciones de la coagulación en obstetricia. Hemorragia aguda. En: Artigas A. Curas Intensivas en perinatología. Barcelona: Huechest MCR; 1993.p. 37-48.

5. Christopher J, Parker R. Coagulation Disorders. En: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical Care.2 ed. Philadelphia: JB Lippincott Company; 1992.p. 1709-1715.

6. Almagro D. Trastornos de la hemostasia en las complicaciones obstétricas. En: Almagro D. La hemostasia en las complicaciones obstétricas. La Habana: Ciencias Médicas; 1997.p. 21-23.

7. Kadir RA, Lee CA, Sabin CA. Pregnancy in women with Von Willebrand disease or factor XI deficiency. Br J Obstet Gynecol 1998; 105 (3): 314-321.

8. Khalil A, Seoud M, Tannous R. Bernard Soulier Syndrome in pregnancy: case report and review of the literature. Clin Lab Haematol 1998; 20(2): 125-128.

9. Almagro D. Preeclampsia y eclampsia. En: La hemostasia en las complicaciones obstétricas. La Habana: Ciencias Médicas; 1997.p. 25-29.

10. Hood D. Hypertensive Disorders. Preeclampsia and Eclampsia. En: Civetta JM, Taylor RW. Kirby RR. Critical Care. 2 ed. Philadelphia: JB Lippincott Company; 1992.p. 869-876.

11. Minakami H, Kohmura Y, Izumi A, Watanabe T. Relation between gestational thrombocytopenic and syndrome of hemolisis, elevated liver enzimes and low platelet count (HELLP Syndrome). Gynecol Obstet Invest 1998; 46(1): 41-45.

12. Almagro D. Muerte fetal intrauterina. En: Almagro D. La hemostasia en las complicaciones obstétricas. La Habana: Ciencias Médicas; 1997.p. 35-37.

13. Almagro D. Aborto séptico. En: Almagro D. La hemostasia en las complicaciones obstétricas. La Habana: Ciencias Médicas; 1997.p. 39-45.

14. Lanosa R. Enfoque diagnóstico del paciente séptico. Arch Med Inter 1997; XIX, (1-2): 23-32.

15. Bonn M. Sepsis and Multiorgan Failure. New Concepts and treatment. Res and Staff Phys 1995; 21- 29.

16. Almagro D. Desprendimiento prematuro de la placenta. En: La hemostasia en las complicaciones  obstétricas. La Habana: Ciencias Médicas; 1997.p. 47-49.

17. Taylor CE. Hemorrhagic disorders of obstetric patient. En: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical  Care. 2 ed. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1992.p. 861-866.

18. Ottesen M. Placenta accreta. Bleeding and disseminated intravascular coagulation following cesarean section. Ugesk Laeger 1998; 160 (46): 6659-6660.

19. Almagro D. Uso de anticoagulantes en obstetricia. En: La hemostasia en las complicaciones obstétricas. La Habana: Ciencias Médicas; 1997.p. 57-65.


 
Tabla 1 Modificaciones de los parámetros de la coagulación durante la gestación con relación a la mujer no gestante.

 
Primer Trimestre
Segundo Trimestre
Tercer Trimestre
 Número de
 Plaquetas
=
=
=/m
 Volumen  
 plaquetar
=
=
=
 B- tromboglobulina
=
=
k
 Factor 4  
 plaquetar
=
=
k
 Fibrinógeno
=/k
k
kk
 Factor II
=
=
=/k
 Factor V
=
=/k
=/k
 Factor VII
=
k
kk
 Factor VIII
=/k
k
kk
 Factor IX
=
=
k
 Factor X
=
=
=/k
 Factor XI
=
=/m
=/m
 Factor XII
=
=/m
k
 Factor XIII
=
=/m
m
 Precalicreína
=
=/k
k
 HMWK
=
=/k
k
 Antitrombina III
=
=
=/m
 Proteína C
=
=
=/k
 Proteína S
m
mm
mm
 L1 Antitripsina
=/k
k
kk
 L2   Macroglobulina
=
=
=/k
 Fibrinopéptido A
=
=/k
k
 HMWK: Zimógeno de alto peso molecular.


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
            Fuente: Bular J, Cabero Li. Alteraciones de la coagulación en Obstetricia. Hemorragia aguda en: Artigas D. Curas Intensivas en perinatología. Avances en Cuidados Intensivos. Barcelona: Huechest, MCR, 1993: 40.

 
 
Tabla 2 Accidentes Obstétricos y CID. Consideraciones Generales. Hospital Provincial General Docente “Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo, Granma.
 
Aspectos
Accidente
Preeclampsia y
Eclampsia
Muerte fetal
Aborto Séptico
Desprendimiento
Prematuro de
Placenta
ELA
 Incidencia
7-12% de causas de muerte
25-50%, 12,7%
de las muertes
5,5%
25%-30%
muerte fetal
7,6%
de muertes
Maternas
Provoca 85%
muertes maternas
 Elemento
 Fisiopatológico
Depósitos de
fibrina
Entrada de
sustancias
Endotoxina
y citoquinas
Entrada de
sustancias
pro-coagulantes
a la
circulación materna
Inhibición de mecanismo
Fibrinolítico por sustancias
Procoagulantes por componentes
del líquido amniótico
 Aspectos
 Relevantes
HELLPUS CID
15% trombocetopenia en preclampsia
38% trombocitopenia eclampsia
CID a partir de
la 5ta semana
Asociado a
shock séptico
Causa más
frecuente de
CID aguda en la
Obstetricia

Dramático alta
mortalidad manifestaciones
cardiorespiratorias
 Tratamiento
-Evacuar útero
-Tratamiento sustitutivo
-Tratar la causa
-Evacuar útero
-Heparina
-Evacuar útero
-Heparina
-Tratamiento
sustitutivo
-Apoyo
inmunológico
-Evacuar útero
-Administrar
líquidos
-Tratamiento
sustitutivo
-Soporte cardiorespiratorio
-Tratamiento
sustitutivo
-Heparina

 
 
Figura 1. Principales accidentes obstétricos asociados.
 
 
 
 Figura 2. Consideraciones terapéuticas en la CID de causa Obstétrica.
 
 
 


[1] Especialista de Primer Grado en Ginecobstetricia. Diplomado en Perinatología.
[1] Especialista de II Grado en Medicina Interna Verticalizado en Cuidados Intensivos.
[1] Especialista de Primer Grado en Ginecobstetricia. Diplomado en Perinatología. Villa Clara.
[1] Especialista de Primer Grado en Ginecobstetricia. Diplomado en Perinatología. Hospital General 
     Santiago de  Cuba
[1] Especialista de Primer Grado en Ginecobstetricia. Diplomada en Perinatología. Hospital General
    “Ernesto  Guevara”, Las Tunas.
[1] Especialista de Primer Grado en Ginecobstetricia. Profesora Instructora.