VERSION ON-LINE: ISSN 1028-4818
RPNS-1853

Multimed 2001; 5 (1)
 
HOSPITAL PROVINCIAL CLINICO QUIRURGICO DOCENTE
“CELIA SANCHEZ MANDULEY” MANZANILLO GRANMA
 
 Utilidad del bloqueo epidural segmentario y anestesia General endotraqueal en cirugía vascular.
Usefulness of epidural segmental block and general endotracheal anesthesia in vascular surgery.
 
 
Titania Rodríguez Ginarte[1]; Elsa María Díaz Suárez[2]; Eduardo Rivero León[3]; Arnaldo Gómez Lotti[4]; Ena Castellano Escobar[5].


Resumen.
 
Se realizó un estudio prospectivo en 21 pacientes sometidos a cirugía vascular en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley” Manzanillo Granma, entre enero 1996 y enero 1999, a los cuales se le realizó el bloqueo peridural segmentario utilizando un catéter en el espacio peridural en combinación con la anestesia general endotraqueal superficial, con el objetivo de garantizar adecuada analgesia transoperatoria, y postoperatoria, así como una disminución estadísticamente significativa (p< 0,05) de cada uno de los fármacos empleados y aún así el estado anestésico resultó suficiente.
Con nuestro trabajo demostramos que esta técnica anestésica disminuye el número de complicaciones y en caso de que se presentaran nos permitió tomar una conducta terapéutica con el empleo del catéter peridural, además se comprobó que el grado de recuperación de los pacientes fue aceptable.
Descriptores DeCS: ANESTESIA EPIDURAL/método; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VASCULARES; ANESTESIA GENERAL/método; BLOQUEO NERVIOSO/método.
 
 
Introducción.

En 1915 Crile y Lawer propusieron que los pacientes se encontraban mejor después de ser operados bajo analgesia regional o combinando esta y anestesia general superficial, en lugar de ser operados con niveles anestésicos profundos para obtener relajación muscular satisfactoria (1).
En la cirugía vascular mayor, que requiere de un tiempo transanestésico prolongado, donde emplea la anestesia general endotraqueal por si sola, se necesitan dosis elevadas de fármacos para garantizar un adecuado plano anestésico. La analgesia postoperatoria es mínima, el tiempo de extubación y deambulación es prolongado, las complicaciones son frecuentes y graves, más aún en estos pacientes donde predominan los cuadros tromboembólicos y vasoespásticos en el postoperatorio (2). De 40 pacientes estudiados por Brovskikh con anestesia general endotraqueal, todos los pacientes presentaron complicaciones respiratorias, cardiovasculares, desequilibrio electrolítico, renales y 6 fallecieron (3).
En una revisión de 100 casos operados de aneurisma aórtico abdominal utilizando anestesia epidural y anestesia general superficial, suministró adecuadas condiciones operatorias y mínimas complicaciones; pues la anestesia epidural reporta beneficio: inhibe el estrés por la cirugía, inhibe la adrenalina, inhibe la linfopenia e inhibe la hiperglicemia. En el aparato cardiovascular disminuye la demanda de oxígeno por el miocardio, aumenta la perfusión endocardíaca en zonas de isquemia, disminuye la presión sanguínea y las pérdidas hemáticas, mejor redistribución de sangre en miembros inferiores, menor incidencia de tromboembolismo pulmonar, aumenta el flujo sanguíneo renal; facilitando esta combinación anestésica, además de los beneficios anteriores, extubación temprana, ambulación precoz y gran control del dolor postoperatorio (4-6).
La combinación de anestesia general endotraqueal y anestesia peridural con catéter en estas intervenciones quirúrgicas, garantiza una oxigenación adecuada a estos pacientes que generalmente presentan enfermedades respiratorias y cardiovasculares asociadas y constituyen factores de riesgo para la cirugía; además permite una reducción en el consumo de fármacos anestésicos, así como menor número de complicaciones y el tratamiento adecuado en el postoperatorio.
Las ventajas antes mencionadas de esta técnica anestésica en esta cirugía, son los objetivos principales de este estudio.


Métodos.
 
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo en 21 pacientes sometidos a cirugía vascular electiva, en el período comprendido de enero 1996 a enero 1999, en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley”, de Manzanillo, Granma, Cuba.
A todos los pacientes se les realizó valoración preoperatoria según protocolo. El día de la intervención quirúrgica se les practicó cuidados preparatorios, canalización de vena superficial, profunda (para medir presión venosa central) arteria radial (para medir presión arterial media), además presión arterial sistólica y diastólica y se tomaron muestras de sangre para complementarios (gasometría, ionograma y glicemia). Las presiones diastólica y sistólica se constataron con el esfignomanómetro aneroide. Se realizó medicación preanestésica con diazepan a 0,25 mg x kg de peso por vía endovenosa. En el quirófano se procedió a practicar la técnica de bloqueo epidural a nivel de DXII-LI en cirugía abdominal alta, LI-LII en cirugía abdominal baja, colocándose un catéter en este espacio, luego se inyectó bupivacaína 0,5% a razón de 1,5mg - 2mg x kg de peso, comprobada su efectividad, se aplicó anestesia general con ataranalgesia.
Durante el acto anestésico quirúrgico se mantuvo control sobre la tensión arterial, frecuencia cardíaca, presión arterial media y presión venosa central cada 5 minutos y la diuresis cada 1 hora.
El catéter epidural se mantuvo durante el acto quirúrgico para administrar anestésicos locales y mantener analgesia adecuada y 72 horas en el post operatorio para provocar vasodilatación, evitar fenómenos vasoespásticos y tromboembólicos y analgesia postoperatoria.
Se estudiaron las variables cuantitativas y cualitativas para determinar estado anestésico suficiente e insuficiente. Consideramos parámetros normales de las variables cuantitativas:
- Presión arterial en mmHg:
- Diástólica (entre 60-95 mmHg)
- Sistólica (entre 95-160 mmHg)
- Frecuencia cardíaca (latidos por minuto)
 Normal (entre 55-96x')
- Diuresis: 1ml x kg x h.
Variables cualitativas:
- Presencia de lagrimeo
- Presencia de piloerección
- Presencia de sudoración

Todas las variables utilizadas en nuestro estudio, para evaluar el estado anestésico se relacionaron con la dosis de los fármacos anestésicos consumidos.
Los datos se recogieron en planillas de vaciamiento luego se confeccionó una base de datos en una microcomputadora IBM compatible marca Headaka para facilitar el procesamiento de la información, las medidas descriptivas que se utilizaron para resumir y presentar la información son frecuencias absolutas, frecuencias relativas, media aritmética, mediana, desviación estándar e intervalos de confianza de 95%. El procesamiento se hizo de forma automatizada con el paquete estadístico Microstast y se aplicó la prueba estadística diferencias de medias para observaciones pareadas con el nivel de significación de 5%.


Resultados.
 
En el método anestésico empleado, las variables evaluadas durante el transopeatorio reflejan un estado anestésico suficiente, representado en 100% de los pacientes (tabla 1). La diferencia entre dosis media a utilizar y utilizada de los fármacos anestésicos fue estadísticamente significativa (p<0,05), siendo evidentemente menor las dosis utilizada (tabla 2). El catéter peridural se empleó para alivio del dolor, en el postoperatorio, en 100% de los pacientes en 5 pacientes se utilizó para tratamiento del vasoespasmo y no resultó satisfactorio en 2 pacientes, los cuales fue necesario reintervenir empleando el catéter (tabla 3). Las complicaciones observadas en este trabajo fueron en el transoperatorio la hipotensión arterial y los cuadros de vasoespasmo en el postoperatorio mediato (tabla 4).


Discusión.
 
En el estudio de los pacientes sometidos a la técnica anestésica que combina anestesia peridural continua y anestesia general superficial para la cirugía vascular, principalmente el síndrome de Leriche (47,6%) y aneurisma de la aorta abdominal (42,8%) del total de los pacientes intervenidos quirúrgicamente, predomina el sexo masculino (95,2%) en las edades de 46-64 años (47,6%) y entre 65 y más años (42,8%) lo que demuestra lo planteado en otros estudios (7-10), el predominio de estas enfermedades en edades maduras de la vida. Precisamente por ser estas enfermedades, las que se benefician de la analgesia postoperatoria y del bloqueo simpático que ofrece esta técnica de anestesia se realizó este trabajo apoyándonos en otros realizados que sugieren la utilidad de esta técnica en cirugía vascular (1, 9, 11-13).
Con la aparición de los nuevos y diversos agentes anestésicos la evaluación de los signos clínicos en los diferentes períodos y planos descritos por Guedel ha quedado fuera de uso; una adecuada estabilidad neurovegetativa dada por un pulso y tensión arterial normal (1, 2) (variables cuantitativas) es traducción de adecuado plano analgésico en la anestesia moderna, representada en 100% de nuestros pacientes.
La diuresis fue amplia lo que habla a favor de buena perfusión tisular (9, 10). Se evaluó además el estado anestésico transoperatorio por variables cualitativas, que del total de pacientes estudiados, en 3 pacientes fue necesario profundizar aún más el nivel anestésico en un momento de la intervención quirúrgica, por rechazo del tubo endotraqueal, lagrimeo, sudoración, por lo dicho anteriormente podemos decir que esta combinación anestésica suministra un adecuado plano analgésico para este tipo de cirugía prolongada (9, 11-13).
Teniendo en cuenta las variables cuantitativas relacionadas evaluamos el estado anestésico como suficiente en 18 casos (85,7%) y en tres pacientes fue insuficiente, que representa 14,2% por lo que se plantea que esta técnica proporciona buenas condiciones anestésicas.
En la literatura no aparecen frecuentemente datos que revelen la disminución evidente de las dosis de los fármacos anestésicos utilizados en comparación con la dosis calculada previamente como demuestra este trabajo; por tanto con la combinación de ambos procederes se reduce el consumo de cada uno de los fármacos utilizados.
El catéter epidural en el postoperatorio se empleó en todos los pacientes de ellos resultó insatisfactorio en 2 pacientes por lo cual necesitaron reintervención quirúrgica por obstrucción de las prótesis vasculares, empleándose nuevamente el catéter epidural, lo que demuestra las ventajas del proceder anestésico utilizado que aparece reflejado en la literatura (1, 14).
De las complicaciones de los pacientes estudiados, el mayor número en el transoperatorio correspondió a la hipotensión arterial (38%), como consecuencia del bloqueo nervioso, a la cual se le añade la hipovolemia durante la cirugía la cual resolvió inmediatamente después del tratamiento impuesto. En el postoperatorio mediato 5 pacientes presentaron vasoespasmo de ellos solo 2 necesitaron reintervención quirúrgica. De las complicaciones observadas en nuestro trabajo ninguno puso en riesgo la vida de los pacientes lo que coincide en la literatura consultada (4, 5).


Conclusiones.
 
1.    Se logró un estado anestésico suficiente durante el transanestésico quirúrgico con una recuperabilidad  aceptable al terminar la cirugía.
2.    La dosis de cada una de los fármacos empleados con fines anestésicos al combinar ambos procederes,  fue inferior a la reportada por la literatura para cada una de ellas por separado.
3.    La recuperación de los pacientes fue adecuada, así como el empleo del catéter en el postoperatorio  resultó satisfactorio.


 
 Referencias Bibliográficas.
 
1. Bromage, PR. Analgesia Epidural. Barcelona: Salvat; 1985.p. 163-299.

2. Atkinson RS. Elección según el tipo de operación. En: Anestesia. La Habana: Científico técnica; 1981.p. 342-50.

3. Brovskikh, N.H. Epidural Anesthesia with light general anesthesia. Neverth Unit 1990; 100(4): 200-3.

4. Krane EJ, Dalens B, Murat I, Murrell D. The safety peridural anesthesia realized in general anesthesia. Ann Fr Anesth Reanim 1998; 17(7): 750-4.

5. Chac BK, Lee HW, Sun K, Choi YH, Kim HM. The effect of combined epidural and light general anesthesia on stress hormones in open heart surgery patient. Sur  Today 1998; 28(7): 727-31.

6. Maynar M, de Blas M, Reyes R, Egana JM, Carreira JM, Pulido Duque JM, et al. Endovascular treatment of abdominal aorta aneurysms using bifucarted endoprosthesis. Rev Clin Esp. 1998; 198(4): 200-6.

 7. Furuya A, Matsukawa T, Ozqui M, Kumazawa T. Interpleural misplace of an  epidural catheter. J Clin Anesth 1998; 10(5): 425-6.

8. Zeidel A, Gingold A, Saturnovosky E, Harow EE, Beilin BZ. Bedside test for diagnosis of oedema fluid after extradural anesthesia. Anesth 1998; 45(7): 664-6.

9. Shimoda O, Ikuta Y, Tarasaki H. Assessing the level of regional blockade under  general anesthesia using the skin vasomotor reflex test.Anesth 1997; 44(6): 554-6.

10. Tavernnier B, Tellez J, Triboulet JP. Thoracic epidural bupivacaine combined with opioid for  esophagectomy (letter). Surgery 1998; 123(1): 113-4.

11. Pursnani KG Bazza Y, Calleja M, Mughal MM. Laparoscopic cholecystectomy  under anesthesia in patients with chronic respiratory disease. Surg Endosc 1998;  12(8): 1082-4.

12. Mascotto-G, Casati-A Torri O. Unexpected cardiac arrest during epidural anesthesia. Minerva  Anestesiol 1998; 64(6): 303-5.

13. Yagi S, Hida K, Iwasaki Y, Ake H, Akino M, Saito H. Cervical epidural hematoma  caused by cervical twisting after epidural anesthesia: a case report. No Shinkei Geka 1998; 26(7): 627-32.

14. Igaasashi T, Hirabayashi Y, Shimizu R, Saitoh K, Fukuda H. Thoracic and lumbar  extradural structure examined by extraduroscope. Br J Anesth 1998; 81(2): 121-5.
 
 
 
 
 
Tabla 1 Evaluación del estado anestésico transoperatorio en los pacientes estudiados. Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley”. Período 1996-1999. Manzanillo, Granma.
 
Variables evaluadas (cuantitativas)
Media
DS
IC
Presión arterial diastólica. (mm de Hg)
71.7
6.80
74.6; 80.8
Presión arterial sistólica. (mm de Hg)
121.7
9.05
117.5; 1258
Frecuencia cardíaca (por minuto)
79.8
9.17
75.6; 84.0
Diuresis (ml/hora)
1138.6
627.41
852.4; 1424.1
 

 

Fuente: Archivo Médico.


 
Tabla 2 Consumo de fármacos anestésicos durante el acto quirúrgico. Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley”.  Período 1996-1999. Manzanillo, Granma.

Drogas
Anestésicas
Dosis Media
Estado Anestésico
A utilizar
Utilizadas
Suficiente
Insuficiente
No.
%
No.
%
Diazepán (mg)
16.9
10.5
20
95.2
1
4.77
Fentanyl (mcg)
625
310
20
95.2
1
4.77
Bupivacaína (mg)
218.2
117.1
20
95.2
1
4.77
Succinilcolina (mg)
109.9
79.5
20
95.2
1
4.77
Pavulón (mg)
9
 4.3
20
95.2
1
4.77
 
       
 
 
 
 
 
 
 
Fuente: Archivo Médico.

 
 
Tabla 3 Empleo del catéter epidural en el postoperatorio. Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley”. Período 1996-1999. Manzanillo, Granma.
 
Tratamiento
Utilidad del Catéter
Satisfactorio
No Satisfactorio
Total
No.
%
No.
%
Del dolor
21
100


21
Vasoespasmo
5
23.7
2
9.52
5
Reintervención
quirúrgica
2
100


2
 




 
 
 
Fuente: Archivo Médico.

  
 
Tabla 4 Complicaciones aparecidas a los pacientes estudiados. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Celia Sánchez Manduley”. Período 1996-1999. Manzanillo, Granma.
 
Complicaciones
Transoperatorias
Post inmediato
Post mediato
No.
%
No.
%
No.
%
Hipotensión arterial
8
38.0
1
4.77
-
-
Hiperglicemia
1
4.77
3
14.28
-
-
Vasoespasmo
-
-
-
-
5
23.7
 

        
 
 
 
Fuente: Archivo Médico.


 
 
 

[1] Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación.
[1] Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación.
[1] Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación.
[1] Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación.
[1] Especialista de Primer Grado en Anestesiología y Reanimación.