VERSION ON-LINE: ISSN 1028-4818
RPNS-1853

Multimed 2001; 5 (1)
 
ARTICULO INTERNACIONAL
 
La medicina basada en evidencia y la Internet.
Medicine based on the evidence and Internet.
 
Eldar M. Berkovitz, Doron Netzer.

Department of Family Medicine, B. Rapaport Faculty of Medicine Technion, Israel ( eldarb@netvision.net.ii Esta dirección electrónica esta protegida contra spam bots. Necesita activar JavaScript para visualizarla )

Durante la última década, la producción de información médica se ha duplicado cada dos años y se pronostica que ese ritmo se hará incluso más rápido, es decir, cada uno a tres meses (1). Este extraordinario ritmo de cambio en los conocimientos le plantea un gran desafío a los médicos para mantenerse actualizados. Dado que el acceso a una biblioteca médica como fuente de información es limitado, la Internet puede ser una posible solución. En efecto, la Internet ofrece una forma relativamente económica de recibir información actualizada, ya sea por escrito en audio o video, todo lo cual está disponible desde la comodidad del hogar, 24 horas del día, y a un costo levemente mayor que el de una llamada telefónica local.
Los médicos suelen estar ansiosos por obtener la más reciente información científica. El epidemiológico británico Archie Cochrane desarrolló un método, relativamente nuevo, usando información médica actualizada. Su sistema integra la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica disponible de la investigación sistemática. Con este método se localiza e identifica la información novedosa y se evalúa su importancia. Si se comprueba que la nueva información es confiable y relevante, ella se integra a los sistemas de información existentes, a ser usados por médicos en todo el mundo. Este método se conoce como medicina basada en evidencia (MBE) (2, 3), aunque también se la llama “medicina basada en pruebas científicas”, “medicina factual” o “medicina basada en datos científicos”.
El concepto ideado por Cochrane se puso en práctica, pronto después de su muerte, en 1988 por la Cochrane Collaboration, una organización internacional cuya finalidad es ayudar a los médicos (clínicos y formuladores de políticas) a tomar decisiones informadas en atención de salud, mediante la preparación, mantenimiento y promoción de revisiones sistemáticas de los efectos de las intervenciones en salud. En otras palabras, en vez que las decisiones médicas se basen en información anticuada, en una corazonada o en la intuición, este método permite al médico revisar lo que ha probado ser eficaz y, sobre esa base, tomar la mejor decisión. La MBE usa una sencilla escala para asignar un nivel a la evidencia (Cuadro 1). La mejor evidencia proviene de revisiones sistemáticas que resumen estudios clínicos controlados randomizados (ECCR). El nivel más bajo corresponde a la opinión de expertos y a las “comunicaciones personales”, también conocidas como “alguna vez alguien me dijo”.
La Cochrane Collaboration es una organización sin fines de lucro, con carácter de sociedad anónima, y registrada en el Reino Unido como institución de caridad. En la actualidad hay 15 centros Cochrane en todo el mundo y más de 50 grupos de revisión, colaboradores que preparan y mantienen las revisiones sistemáticas de Cochrane. La base de datos de la “Biblioteca Cochrane” contiene 1388 revisiones sistemáticas, regularmente actualizadas, 300.000 informes de ECCR y resúmenes de evaluación crítica de buenas revisiones sistemáticas, publicadas en otras partes (4).
La ginecobstetricia ha hecho grandes aportes al establecimiento de la Cochrane Collaboration y de la Biblioteca Cochrane. En 1987, un año antes de su muerte, Cochrane se refirió a una revisión sistemática de ECCR sobre atención durante el embarazo y el parto, como un verdadero hito en la historia de los estudios clínicos randomizados y en la evaluación de la atención, sugiriendo que otras especialidades deberían copiar los métodos usados (5). El logotipo de la Cochrane Collaboration ilustra esta revisión sistemática de datos de siete ECCR. Cada línea horizontal representa los resultados de un estudio (cuanto más corta es la línea, más cierto el resultado) y el rombo representa los resultados combinados. La línea vertical indica la posición en torno a la cual las líneas horizontales se aglomerarían si no hubiese una diferencia clara entre los dos tratamientos comparados en el estudio. La posición del rombo a la izquierda de la línea vertical indica que el tratamiento estudiado es beneficioso.
El diagrama muestra los resultados de una revisión sistemática de ECCR sobre la administración de un esquema breve y económico de un corticosteroide a mujeres que, según lo previsto, iban a dar a luz prematuramente. El primero de estos ECCR se publicó en 1973. El diagrama resume la evidencia que sería presentada un decenio después: se indica claramente que los costicosteroides reducen el riesgo de muerte de los bebés por complicaciones debidas a la inmadurez. En 1991, se habían publicado los resultados de otros siete estudios clínicos y la imagen del logotipo se había hecho aún más clara. El tratamiento reduce la probabilidad de muerte prematura por complicaciones de inmadurez, en 30 y 50% de los casos. Debido a que, hasta 1989, no se había publicado ninguna revisión sistemática de estos estudios clínicos, la mayoría de los obstetras no se habían percatado que el tratamiento con corticosteroides fuese tan eficaz. Como resultado, es probable que decenas de miles de lactantes prematuros hayan sufrido o muerto de manera innecesaria (y que el costo de su atención haya sido mayor del necesario para los servicios de salud). Este es sólo uno de los numerosos ejemplos de costos humanos, resultantes de no efectuar revisiones sistemáticas y actualizadas de ECCR en atención de salud.
 
¿Es la MBE realmente un nuevo método en el campo de la medicina o es una actividad de rutina, ya practicada regularmente por los médicos?
 
La cantidad de información médica nueva supera por amplio margen la capacidad de cualquier médico de mantenerse totalmente actualizado. Covell et al (6), en su artículo titulado Information needs in office practice: are they being met? [¿Se satisfacen las necesidades de información en la práctica de consultorio?], publicado en 1985, afirman que en aproximadamente dos de cada tres encuentros médico-paciente en consultorios de atención primaria se necesita información fidedigna. No obstante, la mayoría de los médicos obtienen la información adecuada en sólo 30% de esas situaciones. Las razones que explican esta divergencia según los participantes en la investigación son:

Mis libros de texto ya están atrasados en el momento que se publican.
 
Mis revistas están muy desorganizadas y no son útiles para la recuperación sistemática de información.

¿Cuanto tiempo pasamos leyendo información médica?
 
Por lo general, los estudiantes de medicina dedican hasta dos horas por semana a esta actividad, en parte, probablemente debido a que no les queda más remedio, pero la mayoría de los médicos y asesores pasan un tiempo mucho menor. Alrededor de 75% de los residentes no han leído nada acerca de los problemas que les plantean sus pacientes en la semana precedente, y reciben instrucción de asesores que, hasta en 40%, no han leído recientemente nada sobre el tema (7).
La empinada pendiente describe el deterioro progresivo de la competencia clínica, basada en conocimientos, que se produce después de finalizada la formación formal. Sackett et al. (8) demostraron que cuando nuestras aptitudes se miden por nuestros conocimientos de los aspectos más fundamentales de un trastornos básico como es la hipertensión arterial, se observa una correlación negativa, estadística y clínicamente significativa, entre nuestro conocimiento de la atención actualizada y los años que han transcurrido desde la graduación, en la escuela de medicina. Esto se explica por dos motivos: primero, leemos menos, y segundo, la cantidad de información crece a un ritmo exponencial.

 
¿Qué podemos hacer para detener nuestra caída por esa resbaladiza pendiente?
 
Integrar el uso de la Internet de una manera sencilla con los recursos de MBE en línea puede ser útil. El número de noviembre de 1999 del British Medical Journal abordó las nuevas tecnologías en medicina. Uno de los artículos principales era sobre cibermedicina, nueva especialidad académica que se ubica en el punto de intersección de la información médica y la salud pública (9). Tiene como metas estudiar la aplicación de la Internet a la medicina y la salud pública, examinar el impacto de la Internet en la atención de salud y evaluar oportunidades y desafíos futuros en dicha atención. Para los autores, los problemas de la Internet como fuente de información son la calidad de la información en línea, la carencia de normas y la falta de equidad social.
Actualmente, existen más de cinco millones de sitios web, más de 320 millones de páginas web, 150 millones de usuarios y más de 100.00 sitios médicos. La pregunta es ¿cuántos de ellos son lo suficientemente confiables para que los usen los profesionales de la salud, ¿cómo podemos encontrarlos?, y ¿cuáles debemos usar para resolver un problema en particular?
El Departamento de Medicina Familiar de Haifa ha iniciado un programa que combina la Internet con la MBE. El objetivo del programa consiste en abrir un camino para que tantos médicos como sea posible accedan a información médica actualizada. A continuación se explican los componentes del proyecto.

 
Cursos para médicos.
 
Los cursos incluyen capacitación básica para médicos (especialmente los de más edad) en el uso de la computadora, el software necesario y la familiarización con la Internet. A la fecha hemos dictado 60 cursos en los que han participado 1500 médicos en Israel. Todos los cursos se dictaron en salas de computación, totalmente equipadas, para garantizar una experiencia eficaz y grata. Los cursos fueron impartidos por médicos con gran experiencia en el uso de la Internet, ayudados por instructores profesionales de informática. Ellos enseñaban a los médicos a usar la Internet como instrumento de trabajo, mostrándoles específicamente cómo recuperar información médica fidedigna y de manera oportuna.

 
Capacitación en MBE.
 
Esto comprende cursos para enseñar el punto de vista de la MBE y cómo aplicar sus técnicas. Uno de los cursos principales está basado en la idea de que la MBE es un instrumento esencial para los médicos de familia. Los fines que persigue el curso son plantear y resolver cuestiones clínicas comunes, enseñar los principios de la MBE y estimular el autoaprendizaje y la búsqueda de datos médicos.
Un curso de 30 médicos de familia se dividió en tres grupos cada grupo tuvo que buscar una solución a la misma cuestión específica, pero en diferentes bases de datos. El primer grupo buscó los datos en libros de texto, el segundo solicitó opiniones a los expertos y el tercero buscó datos sobre MBE en Internet. Se dio una semana para la búsqueda y luego se realizó una reunión de discusión para comparar los resultados. Las respuestas se escogieron de acuerdo al nivel de evidencia reunida, y luego se publicaron en el sitio Web del departamento. Al final del curso, los alumnos tuvieron que responder a un cuestionario en el que se les preguntaba su satisfacción con el curso y su avance en el análisis de problemas médicos así como en el autoaprendizaje y la lectura crítica de datos médicos. Todos los participantes reportaron avances en todos estos aspectos.
 
La base de todo el proyecto es la biblioteca médica, a la cual se puede acceder por nuestro sitio web:
http://www.goldenhour.co.il . En su forma actual, el sitio es un gigantesco centro de información construido a partir de cientos de enlaces con sitios web médicos fidedignos en la Internet, organizados en nueve temas que pueden verse a la izquierda de la pantalla. Los temas principales son:

 1. MBE: contiene motores de búsqueda de MBE. Hay nueve motores de búsqueda complementarios, y  una búsqueda paralela en cada uno de ellos puede ser muy eficiente. Ejemplos son la base de datos TRIP, en la que se listan 28 bases de datos de información sobre MBE y ofrece enlaces a información basada en evidencia a través de la Internet (10) y la base de datos Cochrane (11), la cual es una biblioteca electrónica que se actualiza trimestralmente. Contiene la colección completa de los trabajos de la Cochrane Collaboration, en forma de resúmenes (los ginecobstetras pueden acceder gratuitamente al texto completo en http://www.obgyn.net/cochrane.htm, después de registrarse).
Aunque este sitio no contiene información médica singular, es un buen punto de partida para encontrar información basada en evidencia sobre los principales temas controvertidos en medicina.

 2. Medline y Drug Search (2): motores de búsquedas gratuitos para Medline: Healthgate, Internet Greatful Med y PubMed. En 1999, hubo 10,3 millones de citas a Medline, y cada mes se agregaban aproximadamente 32.000. Dada la constante escasez de tiempo en el horario médico, estos a menudo se sienten frustrados cuando intentan hacer una búsqueda bibliográfica. El uso de Medline exige nuevas     aptitudes y conocimientos y existen diferentes estrategias de búsquedas para artículos sobre tratamientos, diagnósticos, prevención o pronóstico. Recomendamos tomar un personal, para adquirir los conocimientos y destrezas necesarias para llevar a cabo búsquedas cualitativas basadas en evidencia En esta sección también se encuentran información sobreinformación detallada sobre procedimientos de diagnóstico y motores de búsqueda de temas médicos de utilidad.

 3. Revistas científicas (13): una larga lista de revistas médicas de relieve que se publican en la web. Algunas son texto completo y otras solo publican los resúmenes. La primera revista que usó la Internet fue el Bristish Medical Journal, que en abril de 1998 empezó a publicar una edición electrónica en paralelo con la versión impresa. También se puede encontrar allí la edición electrónica del American Journal of Obstetrics and Gynecology (resúmenes y texto completo), el Journal of the American Medical Asociation Women' s Health Information Center (en texto completo), el New England Journal of  Medicine (resúmenes y texto completo) y muchas otras revistas de diversos campos de la medicina.   
 Confiamos que en el futuro próximo se publiquen más revistas en texto completo.
 Existen en la Internet varias revistas secundarias singulares que ofrecen resúmenes de las  publicaciones más importantes en todo el mundo. Dichas revistas ofrecen los métodos de estudio de los artículos que revisan y los criterios de selección de los estudios. Una de las revistas más destacadas  que cumplen con estos criterios es Bandolier, revista electrónica producida mensualmente en Oxford para la Dirección nacional de Investigación y Desarrollo en Servicios de Salud del Reino Unido.  
Contienen información destacada acerca de la MBE. Otra publicación semejante se concentra en la salud de las mujeres (4).

 4. Pautas (5): contiene todas las pautas médicas publicadas hasta hoy en la World Wide Web. Las pautas para el ejercicio profesional han proliferado en los últimos años y su calidad y utilidad han sido variables, dependiendo en gran medida de la exactitud científica del proceso de elaboración. En fecha reciente, ha venido cobrando fuerza la tendencia a ordenar las pautas de acuerdo a niveles de evidencia, desde revisiones sistemáticas hasta opiniones de expertos (cuadro 1).

 5. Libros virtuales (16): contienen libros médicos en línea como el Merk manual, Texbook of Orthopedics (Wheeles), libros sobre radiología (rayos X, tomografía computada, imágenes de resonancia magnética), dermatología y hematología.

 6. Atlas (17): incluye bibliotecas virtuales sobre anatomía, radiología y anatomía patológica. Entre los más impresionantes destacan: "Obstetric Ultrasound Online" y "Fetal Echocardiography".

 7. La sección de los mejores enlaces (18) se divide en varias disciplinas, ya que el número de sitios médicos crece constantemente. En cada disciplina se puede encontrar los mejores enlaces a otros sitios Web, con información médica inagotable.
Por último, el médico debe tener cuidado con la información que no es MBE y procurar reevaluar toda
información obtenida de un sitio que no conozca.

Lo que depara el futuro
 
A medida que las computadoras se generalizan y son más fáciles de usar en los consultorios, los hospitales y el hogar, se agiganta el potencial de acceso a la información en el momento en que se necesita.
Actualmente existe la necesidad inmediata de establecer colaboración entre empresas de tecnología de información, médicos, empresas editoriales, formuladores de políticas y consumidores, con el fin de integrar el sistema de información médica para crear una red de información unificada que distribuya frecuentemente información actualizada, clínicamente importante, válida y basada en evidencias.
Una vez que hayan superado esas barreras, el rápido progreso de la tecnología llevará directamente la MBE a al cabecera del paciente. Los equipos médicos tendrán fácil acceso a pequeñas computadoras portátiles dotadas de una información casi ilimitada sobre MBE. Es muy factible que en el futuro los médicos lleven consigo una pequeña computadora portátil junto con el estetoscopio, y que durante las visitas al pabellón, o en su trabajo en el consultorio, formulen una pregunta clínica y obtengan una respuesta fidedigna en cuestión de segundos.
Gracias al contador que tenemos colocado en nuestro sitio web, hemos comprobado que el número de visitas diarias a nuestro sitio ha aumentado constantemente, y ha pasado de 80 al día hace 18 meses a 2000 al día en las últimas semanas. Esta retroinformación constante constituye un incentivo para seguir mejorando nuestro proyecto en vista de la rapidez del desarrollo tecnológico vinculado con la explosión de la información, es posible que no podamos ni siquiera imaginar lo que nos depara el futuro.


Referencias Bibliográficas.
 
 
 1. Shani M. The changing world [editorial]. Harefuah 1997; 133: 287.

 2. Bennet JW, Glaziou P. Evidence-based practice what does it really mean? Dis Manage Health Outcomes 1997; 1: 277-85.

 3. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine an approach to clinical problem-solving. Br Med J 1995; 310: 1122-6.

 4. http://www.update.sofware.com/ccweb/cochrane.cdsr.htm

 5. Cochrane AL. Forewor. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press; 1989.

 6. Covell DG, Uman GC, Manning PR. Information needs in office practice: are they being met­­?. Ann Intern Med 1985; 103: 596-9.

 7. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practise and teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1997.p. 8-9.

 8. Sackett DL, Haynes RB, Taylor DW, et al. Clinical determination of the decision to treat primary  hypertension. Clin Res 1977; 24: 648.

 9.       Eysenbach G, SA RE, Diepgen TL. Cybermedicine (Interview). Br Med J 1999; 319: 1294.

10. http://www.gwent.nhs.gov.uk/ test-search.html

11. http://hiru.mcmaster.ca/cochrane/cochrane/cdsr.htm

12. http://www.goldenhour.co.il/medline.html

13. http://www.goldenhour.co.il/journals.html

14. http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/booths/women.html

15. http://www.goldenhour.co.il/guidelines_and_updates

16. http://www.goldenhour.co.il//virtual_books.html

17. http://www.goldenhour.co.il/on_line_atlases.html

18. http://www.goldenhour.co.il/best_medical_links.html
 
 
 
 
 
 
Cuadro 1: Categorías de evidencia (basado en AHCPR 1992)
  
 
Ia  Evidencia obtenida de un metaanálisis de ECCR
Ib  Evidencia obtenida de al menos un ECCR
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio clínico controlado, bien diseñado, no randomizado
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio de tipo cuasi experimental bien diseñado.
III  Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados, tales como estudios de comparación, de correlación o de caso-control.
IV  Evidencia obtenida de informes de comités de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de autoridades Respetadas en su campo.