VERSION ON-LINE: ISSN 1028-4818
RPNS-1853

Multimed 2001; 5 (1)
 
HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE “CARLOS MANUEL DE CESPEDES”
BAYAMO GRANMA
 
Herniorrafia incisional con dermolipectomia abdominal.
Incisional herniorrhaphies with abdominal dermolipectomy.
 
Francisco Fernández Vega-Barreto[1];  Jesús Rondón Espino[2].
 
Resumen.
 
Este trabajo evaluó los resultados de la aplicación de técnicas quirúrgicas que permiten una reconstrucción integral de la pared abdominal buscando además las ventajas desde el punto de vista práctico y estético, así como sistematizar su uso en nuestro servicio al asociar una dermolipectomia a la herniorrafia; debido a la frecuente incidencia de hernias donde concomitan verdaderas eventraciones con una mala distribución del tejido dermograso, lo cual crea una marcada deformidad y apariencia antiestética junto a otros síntomas.
Se realizó en 30 pacientes seleccionados de un total de 203 operados de hernia incisional en el servicio de Cirugía General del hospital docente universitario “Carlos Manuel de Céspedes” de Bayamo en el período comprendido desde 1995 hasta 1998, los mismos fueron seguidos en su postoperatorio desde 1 a 4 años por consulta ambulatoria; la mayoría (56,6%) tenían antecedentes de operaciones ginecobstétricas, en 16,6% la hernia era recidivante, la técnica de herniorrafia no siempre se realizó en correspondencia con el tamaño del anillo herniario, la incisión horizontal fue la más usada en la dermolipectomia, sólo hubo una recidiva de la hernia en los casos seleccionados y la mortalidad fue nula.
Descriptores DeCS: HERNIA VENTRAL/cirugía; LIPECTOMIA/método.


Introducción.
 
La presencia de diversas anomalías de la pared musculoaponeurótica, ha motivado en diferentes autores la necesidad de realizar una corrección de las mismas usando conjuntamente técnicas quirúrgicas de cirugía plástica (1).
Entre las eventraciones clasificadas como traumáticas se mencionan las postoperatorias, las cuales son relativamente frecuentes (2) y se asocian con una apariencia antiestética del abdomen, caracterizada por un prolapso visceral subcutáneo en relación con una cicatriz laparotómica.
La relación entre obesidad y hernia incisional es frecuente (3), lo cual también es confirmado por Bajar y otros autores (4) quienes además no identificaron asociación significativa del desarrollo de la hernia con otros factores de riesgo (infecciones, modelos epidemiológicos, materiales y técnicas de sutura de la pared abdominal).
Las dermolipectomias constituyen un punto importante en la literatura médica basado en la amplia variedad de aplicaciones ya sea en el tratamiento quirúrgico de grandes obesidades para favorecer el aspecto estético de los pacientes y complementar la cirugía general cuando se realizan otros procederes quirúrgicos (5) como es el caso de la herniorrafia a pacientes con hernia incisional. Así han surgido múltiples técnicas
que se han inclinado unas a buscar resultados prácticos eliminando piel y grasa y otras a buscar más bien resultados estéticos.
En nuestro medio dada la frecuente incidencia de pacientes con hernia incisional, donde concomitan verdaderas eventraciones acompañadas de lipodistrofias que crean una deformidad marcada del abdomen, con mayor o menor presencia de otros síntomas que exigen la corrección de la hernia y la eliminación del panículo adiposo; motivó en nosotros el interés por sistematizar en el servicio el uso de técnicas quirúrgicas para la reconstrucción integral de la pared abdominal.
Y así con el objetivo de evaluar los resultados de la asociación de dichas técnicas realizamos este trabajo.
 

Método.

Se realizó un estudio retrospectivo en el período comprendido desde 1995 hasta 1998 en el servicio de cirugía general del Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Carlos M de Céspedes” de Bayamo; de un total de 203 pacientes operados por hernia incisional se seleccionaron 30 pacientes a los cuales se le realizó herniorrafia con dermolipectomia abdominal, por presentar conjuntamente con su hernia una deformidad y mala distribución del tejido dermograso, se tuvo en cuenta en su valoración algunos de los elementos descritos por González Ulloa en su clasificación (6), que incluyen según sus grados, el descenso y distensión de la pared abdominal, la gravitación de los flancos, pliegues deformantes, diastasis muscular, hernia parietal y depósitos de tejido graso.
Se calculó el Indice de Masa Corporal (IMC) o índice de Quetelet (7) mediante la ecuación Peso-Kg. / Talla m2 y clasificamos a los pacientes en: Normopeso: IMC: 20-24,9; Sobrepeso: IMC: 25-29,9; Obeso: Leve: IMC: 30-34,9; Moderado: IMC: 35-39,9; Grave: IMC> 40.
Se revisaron las historias clínicas de dichos pacientes y se tomaron algunos datos como la edad, sexo, operación previa, técnicas quirúrgicas realizadas. Los datos antes mencionados se usaron como variables que se relacionaron y expresaron en tablas, comparando sus resultados con la bibliografía revisada.
La evolución postoperatoria se realizó en la consulta ambulatoria, donde cuatro pacientes han sido seguidos por 4 años, catorce pacientes por 3 años, seis pacientes por 2 años y seis pacientes por 1 año.
Todo el procedimiento de este trabajo motivó la creación de una consulta específica para pacientes con hernia incisional con el fin de continuar un estudio prospectivo-comparativo de los casos seleccionados como tributarios de este tipo de tratamiento.


Resultados.

La edad promedio de los pacientes estudiados fue 46,3 y las edades oscilaron entre los 25 y los 78 años. Todos los pacientes operados fueron del sexo femenino. La mayoría de los pacientes 17 (56,6%) tenían sólo antecedente de operaciones ginecobstétricas, a lo cual se suman cinco pacientes con múltiples operaciones previas entre las que se incluían cesárea e histerectomía. En cinco pacientes (16,6%) la hernia incisional era recidivante (tabla 1). El cierre anatómico fue la técnica de herniorrafia realizada a un mayor número de pacientes 11 (36,6%), de ellos 6 (35,2%) tenían un anillo herniario mayor de 10 cm (tabla 2). Las técnicas de incisión horizontal fueron las más usadas en la dermolipectomia abdominal y dentro de ellas la de Pitanguy en 18 (60%) pacientes; 10 de ellas eran obesas (tabla 3).
Siete pacientes (23,3%) sufrieron 12 complicaciones. La sepsis de la herida fue la complicación más frecuente (42%) (tablas 4 y 5). Sólo hubo una recidiva a los 7 meses de operada una paciente de 61 años de edad, obesa (92 Kg. de peso), con operaciones múltiples previas y siendo la hernia incisional recidivante. La mortalidad en nuestra serie fue nula (tabla 6).


Discusión.

La mayoría de los pacientes tenía antecedentes de operaciones ginecobstétricas (cesárea, histerectomía, esterilización quirúrgica), lo cual coincide con el resultado de otros estudios (1, 3, 8, 9), explicándose la relación que guarda las frecuentes incisiones laparotómicas de tipo paramedia y media infraumbilical en estas intervenciones quirúrgicas con la región anatómica donde es más débil la pared abdominal debido a la diastasis de los músculos rectos y a la ausencia de la hoja posterior de los mismos por debajo del arco de Douglas. De los 7 (23,3%) pacientes con múltiples operaciones previas cinco de ellos también incluían entre las mismas cesáreas e histerectomías.
El cierre anatómico fue la técnica de herniorrafia más usada, un estudio realizado en este mismo servicio en el periodo 1980-1984 tuvo igual conclusión con respecto al predominio de esta técnica quirúrgica (3). Sin embargo, nos llama la atención que 35,2% de los pacientes a los que se les realizó cierre anatómico tenía un anillo herniario grande (>10 cm), lo cual es generalmente un criterio para el uso preferentemente de otras técnicas como las que nos muestra la tabla en el caso del traslapado aponeurótico que se realizó a 6 (35,2%) pacientes de los 17 que tenían un anillo herniario mayor de 10 cm y la técnica de Rives que usa material protésico (malla), casi siempre necesario en la reparación de defectos de la pared mayores del diámetro antes mencionado y que en nuestro trabajo se le realizó a 4 (25,5%) de los pacientes.
Resaltamos lo anterior pues coincidimos con lo expresado por algunos autores (1) en cuanto a la necesidad de un correcto diagnóstico del defecto de la pared musculoaponeurótica, así como de una adecuada selección y sistematización de las diferentes posibilidades quirúrgicas para obtener un resultado bueno y duradero. Así vemos en la bibliografía revisada, que se tiene en cuenta el tamaño del anillo herniario para seleccionar la técnica de herniorrafia, y se refiere el cierre anatómico más bien para anillos pequeños (1-5 cm). Las técnicas de Ravitch, Dixon, Judd se usan generalmente en anillos medianos (6-10 cm). Y las técnicas de Da Silva, Cattel, para anillos grandes (>10 cm) incluyéndose también el uso de material protésico como en las técnicas de Stopa y Rives.
Evidentemente en todos nuestros pacientes la dermolipectomia abdominal se realizó como un proceder complementario, ya que la motivación primaria estaba dada por los síntomas producidos por la hernia incisional que llevaron al paciente a solicitar el tratamiento quirúrgico de la misma, coincidiendo con otros autores (5) en cuanto a que la motivación en estos casos no fue el fracaso de un tratamiento endocrinológico (aunque otros trabajos plantean esto como una indicación del tratamiento quirúrgico de la obesidad) (7); sino las verdaderas eventraciones junto con un exceso y mala distribución de la grasa, que crean todo un cuadro sintomático donde se insertan también dificultades para la deambulación, alteraciones locales (pliegues, cicatrices, lesiones dermatológicas), adaptación “fisiológica de la columna” y complejos psicológicos.
El propósito de sistematizar el uso de técnicas quirúrgicas que combinan la corrección de las eventraciones y lipodistrofias ha sido también descrito en otros trabajos (8, 10, 11). En caso de hernia incisional hay autores (4) que prefieren esperar que la pérdida de peso haya terminado antes de realizar una reintervención temprana de la misma.
Las dermolipectomias realizadas a estos pacientes fueron en su mayoría de incisión horizontal (Pitanguy, Regnault), coincidiendo con que son las más frecuentemente usadas (12). La técnica de Pitanguy se usó en el mayor número de pacientes 18 (60%). De las 14 pacientes clasificadas como obesas en sus diferentes grados (leve-moderado-grave) a 10 (71,4%) se le realizó la técnica de incisión de Pitanguy y a dos la de Regnault. Nos llama la atención que la técnica de incisión mixta que en la literatura se señala para casos graves de lipodistrofias (12); encontramos que fue usada en dos pacientes una con obesidad leve y otra con obesidad moderada.
`Se complicaron 7 (23,3%) pacientes y podemos apreciar como en relación con los diferentes grupos según su estado nutricional, de un total de 14 (47%) pacientes obesos sólo se complicó 21% lo cual resulta mucho menor comparativamente con el grupo de pacientes normopeso donde se complicó 50%.
No obstante esta apreciación podemos observar que el mayor número de complicaciones específicas 6(50%) estuvo en el grupo de los pacientes obesos, lo cual se explica por el hecho de que uno de estos pacientes sufrió varias complicaciones a la vez, estando relacionadas las mismas más bien con una resección y decolado amplio de los colgajos cutáneos que conllevaron a una tensión excesiva y compromiso vascular de los mismos como consecuencia de una planificación inadecuada de una técnica de incisión mixta de dermolipectomia en una paciente con obesidad leve; afortunadamente la evolución fue favorable después de requerir injerto autógeno de piel sin presentarse recidiva de su hernia incisional hasta el momento.
También aparece la sepsis de la herida como la complicación más frecuente 42%, esto es corroborado en otros trabajos sobre hernia incisional (3). Se señala además por diversos autores (2, 8, 13, 14) la relación obesidad-infección como un factor de fracaso y recidiva reportándose en estos casos un índice que oscila entre 10-50% de las mismas. En nuestro estudio no observamos esta relación en el paciente que recidivó.
De los 203 pacientes intervenidos por hernia incisional en el periodo 1995-1998, se le realizó sólo herniorrafia a 173 (85%) pacientes, sufriendo 7 (4%) de ellos recidiva. De los 30 (15%) a los cuales se le realizó herniorrafia más dermolipectomia abdominal sólo encontramos una recidiva (3%), como podemos ver existe una significación estadística que nos habla a favor de una disminución de las recidivas en pacientes donde se emplearon ambos procederes. Algunos trabajos mencionan la disminución de las recidivas en pacientes a los cuales se les puso malla protésica (2, 15, 16) insistiéndose en la colocación de dicho material en un plano subaponeurótico y preperitoneal (17) para disminuir su rechazo lo cual hemos corroborado con nuestra experiencia en 5 pacientes donde se usó malla teniendo en cuenta la aproximación difícil de los bordes aponeuróticos y la presencia de un anillo herniario grande (>10 cm).
Hesselink recomienda un periodo de seguimiento de 3 años teniendo en cuenta el resultado de su trabajo donde la mayor tasa de recidiva fue antes de este periodo de tiempo (17) y menciona además recurrencias altas después de varias reparaciones de
hernias incisionales. En nuestro estudio 14 pacientes han sido seguidos por 4 años y cuatro pacientes por 3 años.
 
Entre las ventajas de la aplicación asociada de herniorrafia con dermolipectomia abdominal podemos citar:

¨    Mejora del trofismo de la pared, teniendo en cuenta el factor negativo que representa la presencia de tejido graso, en cuanto a su contribución a la atrofia y debilidad del plano musculoaponeurótico, de manera que la eliminación del mismo puede redundar en una disminución de la recidiva de la hernia, añadiéndose además la satisfacción psicológica que produce en la paciente la mejoría de su contorno corporal aún cuando el fin primario no halla sido puramente estético.

¨    Se logra una buena exposición del área del anillo herniario lo que facilita su reconstrucción sobre todo a la hora de usar tejidos vecinos (colgajos aponeuróticos, plicatura, prótesis, incisiones de relajación) para la reparación. Algunos autores mencionan (5) acortamiento del tiempo quirúrgico como una ventaja al facilitar las maniobras operatorias aún más en aquellos pacientes con patologías que limitan la posibilidad de un tiempo anestésico prolongado.

¨    Se disminuye la presencia de tejido mal vascularizado que favorecería complicaciones como necrosis grasa.



Referencias Bibliográficas.
 
1.    Palacín J M, Vidal Sanz J, del Cacho C. Reparación de la Pared Abdominal en las Dermolipectomias Estéticas. Cirugía Plastica Iberolatinoam 1988; XIV(3): 15-8.

2.    Toyoshima H. Surgery of incisional hernia and its prognosis statistical analysis in 657 patients. Nipón Geka Gakkai Zasshi 1986; 87: 789-96.

3.    Pinilla González R. Hernia Incisional. Revisión Estadística. Rev Cubana Cir  1986; 25(6): 652-660.

4.    Bajar G. Ricevoto G. Mastrandrea G. Laparocele a late complication of bariatric surgery. Minerva-Chir1995; 48(7): 337-340.

5.    Dargallo Raventos I. Dermolipectomia Abdominal. Cirugía Plástica Iberolatinoam 1981; 11(4): 86-9.

6.    González Ulloa M. Las Deformidades Abdominales (Técnica Integral de Tratamiento). t2. En: Texto de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. La Habana: Pueblo y Educación. p 1049-1056.

7.    Martínez Valls J F: Fisiopatología y Tratamiento de la obesidad. Medicine 1993; 6(36): 1549-1560.

8.     Rivolan F. Cure D´eventration par voie de dermolipectoie a propos de 60 cas. Lyon Chir. 1993; 89(6):38-42.
 
9.     Hernias Abdominales. En: Cirugía.t3. La Habana: Pueblo y Educación;1985.p.73-7.

10.  Carreirao S. Treatment of Abdominal wall eventrations associate with Abdominoplasty Techniques. Esth Plast Surg 1984; 8: 173-179.
 
11.   Chevrel J P, Flament J B. Les eventrations de la paroi abdomianle. Rapport du 92e Congrés Fracais de Chirugie, Paris 1990, p 125.
 
12.   SanabriaJG. Dermolipectomia Abdominal: En Coiffman F. Texto de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. t2. La Habana: Científico-técnica; 1987.p.1058-1062.

13.    Van Der Linden F T, Van Vroonhoven JJ. Long Term Results after Surgical Correction of incisional hernia. North J Surg 1988; 40: 127-129.

14.     George C D, Ellis H. The results of incisional hernia repair: Twelve years review.

15.     Ann R Coll Surg Eng 1986; 68: 185-187. 15. Goonetilleke G C. Synthetic mesh in  the repair of incisional hernia. Ceylon Med J 1992; 37(3): 87-89.

16.     Santora T A.Roslyn JJ. Incisional Hernia. Surg Clin North. Am 1993; 73(3): 557-570.

17.     Hesselink V J. Lui Jendij K. Dewitt J H. An evaluation of Risk factors incisional Hernia Recurrence Surg Ginecol Obstet 1993; 176(3): 228-234.


 
Tabla 1 Distribución de pacientes tratados según antecedentes de  intervención quirúrgica.

ANTECEDENTES
 QUIRÚRGICOS
No.
%
 Operaciones ginecobstétricas
17
56.6
 Múltiples operaciones
7
23.4
 Otras operaciones
 
6
20
 TOTAL
30
100


 









Tabla 2 Relación técnica quirúrgica (Herniorrafia) con tamaño del anillo o herniario.

TECNICAS
ANILLO
PEQUEÑO
(1-5 CM)
MEDIANO
(6-10 CM)
GRANDE
( >10 CM)
TOTAL
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
 Cierre anatómico
3          
37,5
2         
40
6
35,2
11
36,6
 Traslapado 
 aponeurótico
2          
25
1         
20
6
35,2
9
30
 Da Silva
2          
25
2         
40


4
13,4
 Rives




4
23,5
4
13,4
 Hunter
1           
12




1
3,3
 Mayo




1
5,8
1
3,3
 TOTAL
8         
26,6
        5       
16,6
17
56,6
30
100
 
 
 
 
 
Tabla 3 Relación técnica quirúrgica (Dermolipectomía) con estado nutricional.
 
 TECNICAS
OBESO (grados)
SOBREPESO
NORMOPESO
TOTAL
I
II
III
 
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
 PITANGUY
7
78
2
50
1
100
5
50
3
50
18
60
 REGNAULT
1
11
1
25


5
50
3
50
10
33
 INCISION  
 MIXTA
1
11
1
25






2
7
 TOTAL
9
30
4
14
1
3
10
33
6
20
30
100
 

 
 
Tabla 4 Distribución de pacientes complicados y estado nutricional.

 
Obeso
Sobrepeso
Normopeso
Total
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
 Complicados
3
21
1
10
3
50
7
23
 No Complicados
11
79
9
90
3
50
23
77
TOTAL
14
47
10
33
6
20
30
100
 
      
 
 
 
 
P<0,05 significativa
 
 
 
Tabla 5 Relación complicaciones específicas con estado nutricional.

 
 COMPLICACION
ESTADO NUTRICIONAL
Obeso
Sobrepeso
Normopeso
Total
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
 Sepsis de la
 herida
2
32
1
50
2
50
5
42
 Dehiscencia
1
17
1
50
1
25
3
25
 Sepsis urinaria
1
17


1
25
2
17
 Seroma
1
17




1
8
 Necrosis
1
17




1
8
 TOTAL
6
50
2
17
4
33
12
100

 
 

 
 
 
 
 
 
 
 




Tabla 6 Relación entre operación realizada y recidiva.

OPERACION
Recidivas
No Recidivas
Total
No.
No.
%
No.
%
 Herniorrafia con  
 Dermolipectomía
1
3
29
97
30
 Herniorrafia sin  
 dermolipectomía
7
4
166
96
173
 TOTAL
8
 
195
 
203

 
             
 
 
 
 
 
P<0,05 Significativa



 


[1] Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica y Caumatología.
[1] Especialista de Primer Grado en Cirugía General.